Ementa
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, resolvendo o mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: a) CONDENAR a parte ré ao pagamento de Danos Materiais à parte autora, no importe de R$ 1.685,00 (mil, seiscentos e oitenta e cinco reais), valor este a ser atualizado monetariamente pelo IPCA (art. 398, parágrafo único, do CC) a partir do efetivo prejuízo (súmula 43 do STJ) e incidir juros moratórios pela taxa SELIC (art. 406, § 1º do CC) a partir da citação (art. 405 do CC), devendo, a partir de tal data (citação), incidir apenas a taxa SELIC, visto que esta já engloba juros e correção monetária; b) CONDENAR a parte ré ao pagamento de Danos Morais à parte autora, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser atualizado monetariamente pelo IPCA (art. 398, parágrafo único, do CC) a partir da data do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e incidir juros moratórios pela taxa SELIC (art. 406, § 1º do CC) a partir da citação (art. 405 do CC), devendo, a partir de tal data (citação) incidir apenas a taxa SELIC, visto que esta já engloba juros e correção monetária. Sem custas e honorários, nos termos do artigo 55, da Lei n. 9099/95. Havendo pagamento voluntário, expeça-se Alvará Judicial Eletrônico. Advirto à parte requerida que eventual depósito judicial deverá ser realizado, obrigatoriamente, em uma das agências do Banco do Estado do Espírito Santo - BANESTES, conforme disposto nas Leis Estaduais n. 4.569/91 e n. 8.386/06, sob pena de violação ao princípio da cooperação (art. 6º do Código de Processo Civil) e caracterização de ato atentatório à dignidade da justiça (art. 77, inciso IV, c/c §§ 1º e 2º, todos do Código de Processo Civil). Havendo a interposição de Recurso(s) Inominado(s), e tendo em vista, ainda, a alínea “t” do tópico “II” da Portaria n. 001/2025, disponibilizada no Diário da Justiça em 13/05/2025, que dispõe sobre a organização e o funcionamento da Primeira Secretaria Inteligente da Comarca de Linhares/ES, intime-se a parte recorrida para contrarrazões, no prazo de 10 (dez) dias e, decorrido o prazo, independentemente da apresentação, encaminhem-se os autos ao Egrégio Colegiado Recursal. Com o trânsito em julgado da Sentença, caso haja requerimento de cumprimento de sentença, instruído com a planilha de cálculo atualizada, sem a inclusão da multa de 10% (dez por cento): a) promova-se a evolução taxonômica dos autos, fazendo constar “CUMPRIMENTO DE SENTENÇA” como nova classe processual; b) intime-se a parte executada para que pague o débito e junte aos autos o respectivo comprovante, tudo no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de incidência de multa correspondente a 10% (dez por cento) do valor devido, nos termos do art. 523 do Código de Processo Civil e do Enunciado 97 do Fórum Nacional de Juizados Especiais; c) havendo o pagamento, expeça-se Alvará Judicial Eletrônico em favor da parte exequente, intimando-a, em seguida, para se manifestar acerca da quitação do débito, no prazo de 10 (dez
Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO Juízo de Linhares - 2º Juizado Especial Cível Rua Alair Garcia Duarte, s/nº, Fórum Desembargador Mendes Wanderley, Três Barras, LINHARES - ES - CEP: 29907-110 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) N. 5005979-55.2026.8.08.0030 REQUERENTE: ALCIONE QUEIROZ DA SILVA Advogado do(a) REQUERENTE: PAULO LENCI BORGHI JUNIOR - ES19548 REQUERIDO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A. Advogado do(a) REQUERIDO: LEANDRO HENRIQUE MOSELLO LIMA - MG103952 PROJETO DE SENTENÇA 1- RELATÓRIO Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais em que a autora alega que é beneficiária do plano de saúde ofertado pela ré e que no dia 06/10/2025, em atendimento médico no hospital LMC, credenciado à ré, foi solicitado um exame de urgência em razão de suspeita de trombose venosa profunda no membro inferior esquerdo. Aduz que, diante da gravidade do quadro e necessidade de diagnóstico imediato, realizou o exame na clínica LMC-RDR Radiologia LTDA de forma particular, pagando o valor de R$ 1.685,00, não solicitando autorização em razão do horário. Contudo, ao requerer o reembolso junto à ré, obteve negativa sob a justificativa de que o exame Angiotomografia Venosa de membro inferior esquerdo não possuía cobertura no Rol da ANS. A ré apresentou contestação, alegando que a negativa com base em análise técnica e regulatória, pois o procedimento não possui cobertura obrigatória prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Aduz que o autor é beneficiário de plano coletivo empresarial e que a operadora apenas observou os limites contratuais e regulatórios. 2- FUNDAMENTAÇÃO O cerne da presente lide prende-se a apurar se a autora deve ser reembolsada do valor pago e indenizada por danos morais. Por força do art. 373, I e II, do CPC, o ônus da prova incumbe ao Autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito e, ao Réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. É cabível a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, pois a requerida detém melhores condições técnicas e documentais de demonstrar a existência de rede credenciada, a disponibilidade de profissionais, os registros de solicitações, autorizações, negativas, critérios de cobertura e eventual exclusão contratual. Pois bem, restou demonstrado que o autor apresentou quadro clínico compatível com situação de urgência, com suspeita de trombose venosa profunda em membro inferior esquerdo. O autor aduz que o exame foi solicitado em caráter emergencial, diante do risco de sequelas graves ou embolia. Os documentos juntados também demonstram que o procedimento realizado foi angiotomografia venosa de membro inferior esquerdo, com nota fiscal no valor de R$ 1.685,00, além de comprovante de pagamento parcelado no mesmo montante, conforme ID 95516476. A negativa administrativa, porém, fundamentou-se essencialmente na alegação de que o procedimento não possuiria cobertura no Rol da ANS, tendo sido registrado que a angiotomografia venosa de membro inferior não estaria contemplada como procedimento obrigatório. Em situações de urgência ou emergência, especialmente quando há suspeita de condição potencialmente grave, como trombose venosa profunda, o plano de saúde não pode se eximir do custeio ou reembolso do procedimento necessário ao diagnóstico sob fundamento genérico de ausência de previsão no Rol da ANS. A análise deve considerar a finalidade médica do exame, a urgência do quadro, o risco à saúde do beneficiário e a inexistência de alternativa credenciada tempestivamente disponibilizada. Embora a requerida afirme que o autor realizou o procedimento sem autorização prévia e em prestador não credenciado, não comprovou que havia, naquele momento, rede credenciada disponível e apta a realizar o exame com a urgência necessária. Também não demonstrou que, caso acionada, teria disponibilizado imediatamente prestador credenciado para a realização da angiotomografia. Ao contrário, os documentos indicam que a própria situação ocorreu em ambiente hospitalar credenciado, no Hospital LMC, e que o exame foi realizado em clínica situada no mesmo complexo hospitalar, diante da necessidade de diagnóstico imediato. A urgência do quadro justifica a ausência de autorização prévia, pois não se pode exigir do beneficiário, em contexto de suspeita de trombose e risco de embolia, que aguarde trâmites administrativos para só então realizar exame necessário à definição da conduta médica. Destaco, ainda, que a própria negativa administrativa reconhece que são previstos casos de reembolso em atendimento de urgência e emergência quando não for possível utilizar a rede do plano contratado. Assim, cabia à operadora demonstrar que, no caso concreto, era possível utilizar a rede credenciada de forma imediata e eficaz, ônus do qual não se desincumbiu. Além disso, a negativa fundada exclusivamente na ausência do procedimento no Rol da ANS não se sustenta. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não possui caráter absolutamente taxativo, sendo admitida a cobertura de tratamento ou exame não expressamente previsto quando houver indicação médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico eficaz previsto no rol ou necessidade ligada à preservação da saúde do paciente, especialmente em contexto de urgência ou emergência. No caso, o exame de angiotomografia venosa de membro inferior foi solicitado em razão de suspeita de trombose venosa profunda, quadro que exigia diagnóstico imediato para evitar agravamento, sequelas ou embolia. Assim, a discussão não pode ser reduzida à simples conferência formal do código do procedimento no rol da ANS. Deve prevalecer a finalidade assistencial do contrato e a necessidade médica concreta do beneficiário. Deste modo, deve a ré reembolsar os valores gastos nos exames no importe de R$ 1.685,00. No que tange aos danos morais, restaram configurados. O exame foi realizado em contexto de suspeita de trombose venosa profunda, situação potencialmente grave, que demandava diagnóstico rápido para afastar risco de agravamento, sequelas ou embolia. A angústia do beneficiário, nesse cenário, não decorre apenas do desembolso financeiro, mas da frustração da legítima expectativa de assistência pelo plano justamente em momento de vulnerabilidade de saúde. Ressalte-se que a recusa indevida de cobertura ou reembolso em contexto de urgência médica atinge diretamente a tranquilidade, a segurança e a dignidade do consumidor. Em situações dessa natureza, o abalo ultrapassa o mero dissabor, pois a negativa da operadora intensifica a angústia natural decorrente do quadro clínico e frustra a legítima expectativa de proteção contratual em momento de fragilidade. Portanto, condeno a ré ao pagamento de danos morais a autora no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 3- DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, resolvendo o mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: a) CONDENAR a parte ré ao pagamento de Danos Materiais à parte autora, no importe de R$ 1.685,00 (mil, seiscentos e oitenta e cinco reais), valor este a ser atualizado monetariamente pelo IPCA (art. 398, parágrafo único, do CC) a partir do efetivo prejuízo (súmula 43 do STJ) e incidir juros moratórios pela taxa SELIC (art. 406, § 1º do CC) a partir da citação (art. 405 do CC), devendo, a partir de tal data (citação), incidir apenas a taxa SELIC, visto que esta já engloba juros e correção monetária; b) CONDENAR a parte ré ao pagamento de Danos Morais à parte autora, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser atualizado monetariamente pelo IPCA (art. 398, parágrafo único, do CC) a partir da data do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e incidir juros moratórios pela taxa SELIC (art. 406, § 1º do CC) a partir da citação (art. 405 do CC), devendo, a partir de tal data (citação) incidir apenas a taxa SELIC, visto que esta já engloba juros e correção monetária. Sem custas e honorários, nos termos do artigo 55, da Lei n. 9099/95. Havendo pagamento voluntário, expeça-se Alvará Judicial Eletrônico. Advirto à parte requerida que eventual depósito judicial deverá ser realizado, obrigatoriamente, em uma das agências do Banco do Estado do Espírito Santo - BANESTES, conforme disposto nas Leis Estaduais n. 4.569/91 e n. 8.386/06, sob pena de violação ao princípio da cooperação (art. 6º do Código de Processo Civil) e caracterização de ato atentatório à dignidade da justiça (art. 77, inciso IV, c/c §§ 1º e 2º, todos do Código de Processo Civil). Havendo a interposição de Recurso(s) Inominado(s), e tendo em vista, ainda, a alínea “t” do tópico “II” da Portaria n. 001/2025, disponibilizada no Diário da Justiça em 13/05/2025, que dispõe sobre a organização e o funcionamento da Primeira Secretaria Inteligente da Comarca de Linhares/ES, intime-se a parte recorrida para contrarrazões, no prazo de 10 (dez) dias e, decorrido o prazo, independentemente da apresentação, encaminhem-se os autos ao Egrégio Colegiado Recursal. Com o trânsito em julgado da Sentença, caso haja requerimento de cumprimento de sentença, instruído com a planilha de cálculo atualizada, sem a inclusão da multa de 10% (dez por cento): a) promova-se a evolução taxonômica dos autos, fazendo constar “CUMPRIMENTO DE SENTENÇA” como nova classe processual; b) intime-se a parte executada para que pague o débito e junte aos autos o respectivo comprovante, tudo no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de incidência de multa correspondente a 10% (dez por cento) do valor devido, nos termos do art. 523 do Código de Processo Civil e do Enunciado 97 do Fórum Nacional de Juizados Especiais; c) havendo o pagamento, expeça-se Alvará Judicial Eletrônico em favor da parte exequente, intimando-a, em seguida, para se manifestar acerca da quitação do débito, no prazo de 10 (dez) dias, ciente que, em caso de inércia, este Juízo interpretará que o crédito foi integralmente satisfeito; d) não havendo o pagamento, intime-se a parte exequente para juntar o cálculo atualizado do débito, com a inclusão da multa de 10% (dez por cento), bem como requerer o que entender de direito, tudo no prazo de 10 (dez) dias, ciente que, em caso de inércia, os autos serão arquivados; e) em seguida, faça-se conclusão para tentativa de bloqueio online de valores ou determinação de arquivamento/extinção. Transitada em julgado a condenação, sem requerimentos, arquivem-se os autos, com as cautelas e formalidades de estilo. Submeto o Projeto de Sentença à apreciação do Juiz Togado, para homologação, nos termos do artigo 40 da Lei n. 9.099/95. Linhares/ES, (data da assinatura eletrônica). KETOREN CANIÇALI VULPI BUTHE Juíza Leiga . SENTENÇA/CARTA/MANDADO Na forma do art. 40 da Lei n. 9.099/95, homologo o Projeto de Sentença confeccionado pela Juíza Leiga, para que produza seus efeitos jurídicos e legais. Sentença publicada e registrada eletronicamente no Pje, ficando as partes intimadas. Serve a presente como carta/mandado. Diligencie-se. Linhares/ES, (data da assinatura eletrônica). Juiz de Direito Nome: ALCIONE QUEIROZ DA SILVA Endereço: Rua XV de Novembro, 10, Novo Horizonte, LINHARES - ES - CEP: 29902-290 Nome: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A. Endereço: Rua Padre Antônio Ribeiro Pinto, 195, Praia do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29052-290 CONSULTA PÚBLICA DE DOCUMENTOS: Nos termos do art. 20 da Resolução CNJ n. 185/2023, o inteiro teor dos documentos processuais anexados ao feito, inclusive a Petição Inicial, poderá ser consultado através do site do Tribunal de Justiça deste Estado (www.tjes.jus.br), mediante o acesso ao sistema PJE - 1º Grau - Consulta de documentos, ou diretamente pelo seguinte link: https://pje.tjes.jus.br/pje/ConsultaPublica/listView.seam Documentos associados ao processo Título Tipo Chave de acesso** Petição Inicial Petição Inicial 26042012285964600000087675557 Documentos Alcione Documento de comprovação 26042012285991800000087675558 Certidão - Conferência Inicial Certidão - Conferência Inicial 26042318302679600000087853413 Certidão - Conferência Inicial Certidão - Conferência Inicial 26042318302679600000087853413 Petição (outras) Petição (outras) 26042914241372800000088275354 Habilitações Habilitações 26042914422217700000088278156 1. Procuração MOSELLO SÃO BERNARDO SAMP Procuração/Substabelecimento com reserva de poderes 26042914422259000000088278170 2. procuração Juridico Procuração/Substabelecimento com reserva de poderes 26042914422285400000088278174 3. AGE 19.08.2024 Samp Espirito Santo Registrada. Documento de representação 26042914422320200000088279707 Microsoft Word 3ª ACS SAMP Abertura de Filialajustadafinal Documento de representação 26042914422346200000088279708 Microsoft Word AGE SAMP 22.04.2024 Documento de representação 26042914422378200000088279711 Contestação Contestação 26061210042692900000093738676 Protocolo informado 342033 - 20251013 - 518102 Documento de comprovação 26061210042723400000093738682 Protocolo informado 342033 - 20260209 - 754883 Documento de comprovação 26061210042740700000093738683 01 - AUTORIZAÇÕES Documento de comprovação 26061210042757700000093738691 2 - AUTORIZAÇÕES Documento de comprovação 26061210042774200000093738692 histórico de planos Documento de comprovação 26061210042798100000093738693 mensalidade Documento de comprovação 26061210042822000000093738694 plano Documento de comprovação 26061210042835600000093738697 Petição (outras) Petição (outras) 26061509155654600000093838187 CARTA DE PREPOSIÇÃO Carta de Preposição em PDF 26061509155678800000093838189 SUBSTABELECIMENTO Procuração/Substabelecimento com reserva de poderes 26061509155694700000093838192 Termo de Audiência Termo de Audiência 26061518485855000000093916082
