TJRN, Procedimento Comum Cível 0800021-29.2026.8.20.5100

Dados do julgamento

Acórdão

procedente

Inteiro teor

PODER JUDICIÁRIO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara da Comarca de Assu PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (133) Nº 0800021-29.2026.8.20.5100 AUTOR: J. M. O. L., E. D. O. S. ADVOGADO(A) AUTOR: GABRIELLA PATRICIA CABRAL GALDINO (RN009833) REU: U. N. S. C. D. T. M. ADVOGADO(A) REU: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA (RN004909) SENTENÇA Trata-se de ação de procedimento comum proposta por JOÃO MIGUEL OLIVEIRA LACERDA, menor impúbere representado por sua genitora ERIZAMA DE OLIVEIRA SILVA, em face de UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos qualificados nos autos. Sustenta o autor, em síntese, ser beneficiário do plano de saúde réu e que, aos 4 (quatro) anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Informa que o médico neuropediatra assistente prescreveu tratamento multidisciplinar especializado contínuo nas seguintes especialidades: Fonoaudiologia com especialização em linguagem e formação em PECS (3h/semana); Terapia Ocupacional com integração sensorial de Ayres e AVD (2h/semana); Psicomotricidade (2h/semana); Psicopedagogia (2h/semana); e Psicologia com abordagem em Análise do Comportamento Aplicada - ABA (15h/semana). Alega que, conquanto o tratamento tenha sido parcialmente autorizado, a requerida não disponibilizou profissionais credenciados para a Terapia Ocupacional na comarca de Assú/RN (local de residência do autor) ou em municípios vizinhos. Aduz que a imposição de deslocamento contínuo até o município de Mossoró/RN sujeita o menor de tenra idade a viagens cansativas e perigosas pela rodovia BR-304, conhecida pelos índices de acidentes. Informa que a família é de baixa renda, sobrevivendo a genitora exclusivamente do Benefício de Prestação Continuada (BPC) no valor de um salário mínimo, o que inviabiliza o custeio do transporte. Diante disso, requereu a concessão de tutela de urgência para compelir a operadora a disponibilizar o tratamento na cidade de Assú/RN ou, na sua falta, em município limítrofe, além de indenização por danos morais de R$ 6.000,00 e inversão do ônus da prova. A tutela de urgência foi deferida, determinando que a ré disponibilizasse os tratamentos descritos na inicial na comarca de domicílio do autor ou, na ausência de profissionais, nos municípios limítrofes, sob pena de bloqueio judicial dos valores mensais correspondentes ao custeio privado. Citada, a Unimed Natal apresentou contestação. Em preliminar, arguiu a ausência de interesse de agir por falta de recusa formal ao atendimento. No mérito, alegou a existência de rede credenciada qualificada e habilitada no município de Mossoró/RN para realizar o atendimento e que a pretensão do autor decorre de mera predileção por clínica não credenciada. Em sua réplica, a parte autora impugnou as teses defensivas elencadas pela demandada e reiterou os termos da inicial. Vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório. Decido. A demandada sustenta a carência da ação por falta de interesse processual, sob o pretexto de que inexiste recusa formal ou inércia no fornecimento do tratamento. Rejeito a preambular. O interesse de agir repousa no binômio utilidade-necessidade da tutela jurisdicional. No caso concreto, a mera apresentação de contestação de mérito combatendo ferozmente a obrigação de disponibilizar o tratamento na comarca do autor ou de efetuar o reembolso integral fora da sua rede credenciada evidencia, de forma inequívoca, a existência de pretensão resistida, o que justifica plenamente a intervenção do Poder Judiciário. Ademais, o princípio da inafastabilidade da jurisdição assegura o direito de ação frente à lesão ou ameaça a direito, dispensando o exaurimento da via administrativa. A relação jurídica material estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando- se de forma integral as diretrizes do Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC) e são nulas de pleno direito as disposições que restrinjam direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, ameaçando o seu objeto (art. 51, § 1º, II, CDC). A lide cinge-se a definir a obrigatoriedade da operadora de saúde em fornecer e custear, integralmente e no município de domicílio do autor, o tratamento terapêutico multidisciplinar prescrito para Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como a legalidade da interferência administrativa na carga horária indicada e a ocorrência de danos morais. Inicialmente, resta pacificado na legislação e na jurisprudência o dever de cobertura integral de terapias para pacientes acometidos por Transtorno do Espectro Autista. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, restou superada a discussão sobre a taxatividade absoluta do Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde (ANS), restabelecendo-se o caráter exemplificativo/referencial da listagem. Ademais, no julgamento dos Embargos de Divergência EREsp nº 1.889.704 e EREsp nº 1.886.929 pelo STJ, ficou assentado que a operadora deve cobrir tratamentos indicados para pessoas com transtornos do desenvolvimento neurológico, haja vista que a própria ANS reconhece as terapias especializadas (como o método ABA) como abrangidas pelas sessões de psicoterapia da saúde suplementar. Assim, havendo prescrição médica fundamentada, a cobertura das terapias multidisciplinares é de caráter cogente. A 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte vem adotando o mesmo entendimento, a exemplo do recentíssimo julgado no Agravo de Instrumento n. 0804217-84.2024.8.20.0000, que teve como relator o Juiz Convocado Eduardo Bezerra de Medeiros Pinheiro, com data de julgamento em 18/06/2024. No referido julgado, restou consignado que o plano de saúde não pode negar o fornecimento das terapias com equipe multidisciplinar em favor de crianças portadoras de TEA havendo prescrição médica para tanto. Ainda, não há que se falar excesso de carga horária prescrita pelo médico, conforme argumentou a demandada em suas alegações finais, uma vez que, conforme já amplamente decidido pelo TJRN, a limitação das terapias e da carga horária deve seguir o plano terapêutico prescrito pelo médico (TJ-RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08118236620248200000, Relator: CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Data de Julgamento: 22/11/2024, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 25/11/2024). Ainda, quanto ao pedido específico para que as terapias ocorram no município em que reside o autor, qual seja, o Município de Assú/RN, conclui-se que o seu pleito detém respaldo jurídico, uma vez que existem precedentes do TJRN segundo os quais, nos termos do art. 5º da Resolução Normativa nº 259/2011, uma considerável distância entre a cidade de residência da criança e aquela em que possui clínica integrante da rede credenciada do plano de saúde se configura enquanto fato impeditivo para a realização das terapias fora do local de domicílio do menor, senão vejamos: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRETENSÃO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA, EM RAZÃO DA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO MUNICÍPIO QUE RESIDE A BENEFICIÁRIA. PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. IRRESIGNAÇÃO RECURSAL DA OPERADORA DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DA PACIENTE E CIDADES LIMÍTROFES DE ONDE A BENEFICIÁRIA RESIDE. CLÍNICA INDICADA PELA OPERADORA HÁ 78KM DE DISTÂNCIA, O QUE LEVARIA A UM DESLOCAMENTO, 03 (TRÊS) VEZES NA SEMANA, DE MAIS DE 2 (DUAS) HORAS. INVIABILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO EM REDE PRIVADA NA CIDADE EM QUE RESIDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR PARA IMPLEMENTAÇÃO DE TERAPIA ABA. IMPOSSIBILIDADE. ATIVIDADE DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO AINDA NÃO REGULAMENTADA. INEXISTÊNCIA DE BASE LEGAL PARA AFIRMAR QUE DESENVOLVE FUNCIONALIDADES LIGADAS À SAÚDE. REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO. RECONHECIDO O DEVER DE INDENIZAR DIANTE DO CASO CONCRETO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802085-78.2023.8.20.5112, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 13/08/2024, PUBLICADO em 14/08/2024). EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AGRAVADA PORTADORA DE AUTISMO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO DE PSICOPEDAGOGIA SEMANAL. INDICAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA, CONTUDO, EM MUNICÍPIO DIVERSO AO DA RESIDÊNCIA DA INFANTE E DE DISTÂNCIA SIGNIFICATIVA. FATO IMPEDITIVO NO CASO CONCRETO PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO DEVIDO FORA DO LOCAL DE DOMICILIO DA CRIANÇA. ROTINA DE LOCOMOÇÃO PREJUDICIAL ÀS SUAS ATIVIDADES ESCOLARES. INTELIGÊNCIA DO ART. 5º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 259/2011 DA ANS. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (TJRN. AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802435- 76.2023.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 31/05/2023, PUBLICADO em 31/05/2023). A exigência de deslocamento semanal sistemático de uma criança de apenas 4 anos para outra comarca situada a quilômetros de distância (Mossoró/RN), trafegando pela perigosa rodovia BR-304, atenta contra o princípio da proteção integral à infância e inviabiliza a eficácia das intervenções terapêuticas pelo desgaste físico imposto ao menor. Diante da inexistência de profissionais credenciados aptos a prestar a totalidade das terapias na comarca de Assú/RN e considerando a impossibilidade financeira de deslocamento da família, impõe-se a obrigação de custeio do tratamento na própria comarca do autor. Caso a ré não disponha de clínica credenciada em Assú/RN habilitada nas abordagens prescritas, deverá arcar com o custeio em clínica particular local de livre escolha da parte autora, mediante reembolso integral. A tese da defesa de que o reembolso deve limitar-se aos valores da tabela praticada pela operadora não prospera. O STJ já consolidou o entendimento de que a limitação do reembolso só tem lugar quando a utilização de profissional fora da rede decorre de mera conveniência do consumidor. Havendo falha na prestação dos serviços pela inexistência de rede credenciada no local de domicílio do beneficiário, o reembolso das despesas efetuadas na rede privada pelo consumidor deve ser integral. O pleito de indenização por danos morais formulado pelo autor comporta acolhimento. A recusa indevida ou a criação de embargos geográficos que atrasam e dificultam o início do tratamento multidisciplinar de criança portadora de Transtorno do Espectro Autista ultrapassa a barreira do mero descumprimento contratual. A negligência ou demora no tratamento de menor em fase crucial de desenvolvimento neurológico potencializa a aflição, a angústia e o sofrimento psíquico dos representantes legais, além de expor o infante ao risco de regressão do quadro e perda de chances de desenvolvimento de autonomia e sociabilidade. Trata-se de dano moral caracterizado in re ipsa, decorrente do próprio fato da ofensa aos direitos da personalidade e à dignidade do menor. O Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte também já decidiu da mesma forma em situações semelhantes, senão vejamos: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. PARTE AUTORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO – TEA. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTARIA COBERTO PELO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA. ABUSIVIDADE DAS RESTRIÇÕES. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA NESTE PONTO. ATO ILÍCITO EVIDENCIADO. DANO MORAL NA MODALIDADE IN RE IPSA. REFORMA DO JULGADO QUANTO AO MONTANTE ARBITRADO. RECURSO DA PARTE RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO (APELAÇÃO CÍVEL, 0823283-29.2022.8.20.5106, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 09/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) (grifos nossos). EMENTA: CONSTITUCIONAL. CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. CRIANÇA COM AUTISMO. INDICAÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR SUSCITADA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. PEDIDO DE MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. SENTENÇA QUE NÃO MERECE REFORMA. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS (APELAÇÃO CÍVEL, 0843750-24.2020.8.20.5001, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 25/02/2022, PUBLICADO em 03/03/2022) (grifos nossos). No que se refere ao quantum indenizatório, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra razoável e proporcional a ponto de sancionar a conduta indevida praticada pela requerida sem, contudo, implicar enriquecimento se causa do autor. Outrossim, o valor arbitrado também se mostra consentâneo com a complexidade da causa, com a gravidade da lesão e, ainda, com a condição econômico-financeira das partes. Assim, são esses os fundamentos jurídicos e fáticos, concretamente aplicados no caso, suficientes – salvo melhor juízo - ao julgamento da presente lide, considerando que outros argumentos deduzidos pelas partes no processo, referem-se a pontos irrelevantes ao deslinde da causa, incapazes de infirmarem a conclusão adotada na presente sentença, cumprindo-se os termos do artigo 489 do CPC, não infringindo o disposto no § 1º, IV, do aludido artigo. Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, REJEITO a preliminar arguida e, no mérito, julgo TOTALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos na petição inicial, resolvendo a fase de conhecimento com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) confirmar em definitivo os efeitos da tutela de urgência deferida e condenar a ré UNIMED na obrigação de fazer consistente em disponibilizar e custear, de forma integral, ilimitada e contínua, as terapias multidisciplinares prescritas ao autor pelo médico assistente: Fonoaudiologia com especialização em linguagem e formação em PECS (3h/semana); Terapia Ocupacional com integração sensorial de Ayres e AVD (2h/semana); Psicomotricidade (2h/semana); Psicopedagogia (2h/semana); Psicologia com abordagem em Análise do Comportamento Aplicada - ABA (15h/semana), todos em ambiente estritamente clinico e a serem realizadas no Município de Assú/RN, sob pena de multa única de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em caso de recalcitrância, sem prejuízo de majoração caso a multa ora arbitrada se mostrar ineficiente. Inexistindo profissionais credenciados habilitados nas referidas metodologias na comarca, a ré deverá custear o tratamento em clínica particular local de livre escolha da parte autora, procedendo ao reembolso integral das despesas comprovadas nos autos, afastando-se qualquer limitação à tabela do plano de saúde em razão do inadimplemento geográfico da operadora; b) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais na importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com a incidência de correção monetária (pelo INPC), desde a publicação da sentença (Súmula 362 do STJ), e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados da citação (art. 405 do CC)”, por se tratar de ilícito contratual (TJRN – Apelação Cível nº 0803544-25.2021.8.20.5100 – Relator: Des. Ibanez Monteiro – Data de Julgamento em 13/03/2023. Determino que todas as publicações e intimações relativas a este processo sejam realizadas exclusivamente em nome do advogado Rodrigo Menezes da Costa Câmara (OAB/RN nº 4.909), sob pena de nulidade, conforme expressamente requerido pela defesa. Em razão da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, sopesados os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC. Cientifique-se o Ministério Público Estadual. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. AÇU, na data da assinatura. ARTHUR BERNARDO MAIA DO NASCIMENTO Juiz de Direito (assinado eletronicamente)