Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. DISTINÇÃO ENTRE DANO MATERIAL PRETÉRITO E CUSTEIO FUTURO. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO OU CONTRADIÇÃO. REDISCUSSÃO DA MATÉRIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Embargos de Declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que deu parcial provimento à apelação apenas para afastar a condenação por danos morais e adequar os critérios de atualização do dano material à Lei nº 14.905/2024, mantendo a condenação ao custeio do tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), observando-se os limites da tabele praticada pela Operador se há o fornecimento do serviço e profissionais na rede credenciada bem como determinou o ressarcimento integral das despesas pretéritas comprovadamente suportadas em razão da negativa de cobertura. A embargante sustenta existência de contradição por entender que o acórdão determinou simultaneamente o reembolso integral (dano material sofrido despesas pretéritas), e a limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se o acórdão incorreu em contradição ou omissão ao determinar o ressarcimento integral das despesas pretéritas realizadas fora da rede credenciada diante do não fornecimento do serviço à época e ao mesmo tempo em que estabeleceu que o custeio de tratamentos futuros, quando realizados por opção do beneficiário fora da rede credenciada disponível, deve observar os limites da tabela de reembolso da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O acórdão distingue adequadamente as despesas pretéritas decorrentes da recusa ou insuficiência da cobertura contratual das despesas futuras eventualmente realizadas por livre escolha do beneficiário. 4. A recusa da operadora em disponibilizar tratamento na carga horária e na metodologia prescritas pelo médico assistente caracteriza negativa indevida de cobertura e impõe o ressarcimento integral dos valores desembolsados pelo beneficiário para viabilizar o tratamento necessário. 5. O reembolso integral é devido quando o tratamento fora da rede credenciada decorre da ausência, insuficiência ou inadequação dos serviços disponibilizados pela operadora, não incidindo, nessa hipótese, a limitação prevista na tabela de reembolso. 6. Quando houver efetiva disponibilidade de profissionais aptos e de tratamento adequado na rede credenciada, eventual opção do beneficiário por prestadores particulares submete o reembolso aos limites contratuais previstos na tabela da operadora. 7. A decisão embargada enfrentou expressamente todas as teses suscitadas, expondo de forma clara os fundamentos jurídicos que justificam a distinção entre o ressarcimento do dano material consolidado e o custeio de despesas futuras. 8. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito da decisão, sendo incabíveis quando ausentes omissão, obscuridade, contradição ou erro material previstos no art. 1.022 do Código de Processo Civil. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Embargos de declaração desprovidos. Tese de julgamento: 1. O ressarcimento integral é devido quando as despesas médicas pretéritas realizadas fora da rede credenciada são decorrentes da recusa, insuficiência ou inadequação da cobertura fornecida pela operadora de plano de saúde. 2. O reembolso de despesas futuras realizadas por opção do beneficiário fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores da tabela contratual quando houver disponibilidade de atendimento adequado na rede credenciada. 3. Não há contradição entre o ressarcimento integral de dano material consolidado e a limitação do reembolso de despesas futuras, por se tratarem de situações jurídicas distintas. 4. Os embargos de declaração não constituem instrumento adequado para rediscussão da matéria decidida quando inexistentes os vícios previstos no art. 1.022 do Código de Processo Civil. Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, arts. 489, § 1º, VI, e 1.022; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, VI, e 47; Código Civil, art. 187; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Lei nº 14.905/2024; Resoluções Normativas ANS nº 465/2021 e nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21.03.2023; STJ, REsp nº 15.774/SP, Rel. Min. Humberto Gomes de Barros; TJMT, AI nº 1012468-25.2025.8.11.0000, Segunda Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Maria Helena Gargaglione Póvoas, j. 18.06.2025; TJMT, ED nº 1028000-73.2024.8.11.0000, Terceira Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 05.03.2025. R E L A T Ó R I O SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO EMBARGOS DE DECLARAÇÃO 1032315462021 EMBARGANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICOEMBARGADO: EMBARGADO: D F F REPRESENTADO POR SUA GENITORA RELATÓRIO: