Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA (SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA). TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, na qual se pleiteia o custeio, por operadora de plano de saúde, de sistema automatizado de infusão contínua de insulina (bomba Minimed 780G) e respectivos insumos, prescrito a paciente portadora de diabetes mellitus tipo 1 de difícil controle.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, para compelir a operadora de saúde a custear o tratamento prescrito.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde, conforme arts. 2º e 3º do CDC e Súmula 608 do STJ.
4. A concessão da tutela de urgência exige a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.
5. A probabilidade do direito se evidencia pela documentação médica que comprova a gravidade do quadro clínico, a ineficácia dos tratamentos convencionais e a imprescindibilidade do uso da bomba de insulina para controle da doença.
6. Entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que não há exclusão legal para o custeio do sistema de infusão contínua de insulina, por se tratar de produto para saúde, não enquadrado como medicamento de uso domiciliar.
7. A ausência do tratamento no rol da ANS não afasta a cobertura, diante da taxatividade mitigada e dos critérios fixados pelo STJ e pela Lei nº 14.454/2022, os quais se mostram atendidos no caso concreto.
8. A operadora de saúde não pode interferir na escolha terapêutica do médico assistente, conforme entendimento consolidado (Súmula 211 do TJRJ).
9. O perigo de dano se caracteriza pelo risco concreto de agravamento do quadro clínico e de complicações graves decorrentes do inadequado controle glicêmico.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso provido.
Tese de julgamento: 1. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo autogestão. 2. É abusiva a negativa de cobertura de bomba de insulina quando comprovada sua imprescindibilidade médica. 3. O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo cobertura excepcional quando atendidos os requisitos legais e jurisprudenciais. 4. Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC quando há prova da necessidade do tratamento e risco de agravamento da saúde do paciente.
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º, 3º e 51, IV; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp nº 2.175.659/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 07.04.2025; STJ, REsp nº 2.130.518/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 12.11.2024; TJRJ, Súmula 211.