Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. PSICOTERAPIA PELO MÉTODO ABA. LIMITAÇÃO AO AMBIENTE CLÍNICO/AMBULATORIAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou parcialmente o custeio de tratamento multidisciplinar a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista, excluindo-se a cobertura de terapias como musicoterapia, hidroterapia e psicoterapia pelo método ABA na carga horária prescrita pelo médico assistente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de TEA, ainda que não previstas expressamente no rol da ANS; (ii) estabelecer se a musicoterapia e a hidroterapia devem ser custeadas pela operadora; (iii) determinar se a psicoterapia pelo método ABA deve ser coberta sem limitação horária.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde, conforme arts. 2º e 3º do CDC e Súmula 608 do STJ.
4. A concessão da tutela de urgência exige a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.
5. Reconhece-se a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, diante da probabilidade do direito e do risco de dano, evidenciados pela necessidade de tratamento contínuo e multidisciplinar do paciente.
6. Adota-se a orientação do STJ quanto à taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo cobertura excepcional de tratamentos não previstos quando presentes critérios técnicos e médicos.
7. Considera-se a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que impõe a cobertura de métodos e técnicas indicados pelo médico assistente para tratamento de transtornos do desenvolvimento, incluindo o TEA.
8. Ausência de cobertura obrigatória da hidroterapia e musicoterapia, conforme Parecer Técnico nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS.
9. A psicoterapia pelo método ABA deve ser coberta pela carga horária prescrita pelo médico assistente, desde que realizada em ambiente clínico ou ambulatorial.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: 1. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para TEA. 2. O rol da ANS possui taxatividade mitigada, admitindo cobertura de terapias não previstas quando indicadas pelo médico e respaldadas por evidências. 3 A musicoterapia e a hidroterapia não são de cobertura obrigatória no tratamento do TEA. 4. A psicoterapia pelo método ABA deve ser custeada na carga horária prescrita pelo médico assistente, desde que realizada em ambiente clínico ou ambulatorial.
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º e 3º; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022; RN nº 539/2022 da ANS; Portaria nº 849/2017 do Ministério da Saúde.
Jurisprudência relevante citada: TJ, Súmula 608; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP e EREsp nº 1.886.929/SP; STJ, REsp nº 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 21/03/2023; STJ, AgInt no REsp nº 1.969.314/RJ, Rel. Min. Humberto Martins, j. 04/09/2023; STJ, AREsp nº 2.833.886/BA, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 14/04/2025.