Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. TRIPLA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CIRÚRGICA. FATO SUPERVENIENTE. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSOS DAS OPERADORAS DESPROVIDOS. RECURSO DA BENEFICIÁRIA PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de recursos de apelação interpostos contra sentença que julgou procedentes os pedidos de beneficiária de plano de saúde, portadora de Escoliose Idiopática do Adolescente, que necessitava de nova cirurgia em razão de falha em material implantado. As operadoras rés sustentaram a regularidade da conduta, alegando divergência técnica e ausência de negativa. A sentença determinou o custeio do procedimento e fixou indenização por danos morais em R$ 5.000,00, além de honorários de 15% sobre o valor atualizado da causa, posteriormente alterados, em embargos de declaração, para 20% sobre o valor da condenação. Em apelação, as operadoras alegaram inexistência de ato ilícito, fato superveniente e ausência de dano moral, enquanto a autora pleiteou a revisão da base de cálculo dos honorários advocatícios.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se o pedido de efeito suspensivo, formulado nas razões recursais, pode ser conhecido; (ii) saber se a conduta das operadoras em 2016, ao negar ou protelar a autorização do procedimento cirúrgico, configurou ato ilícito passível de gerar a obrigação de fazer e o dever de indenizar, especialmente à luz de prova pericial superveniente que confirmou a necessidade do procedimento; (iii) saber se a negativa de cobertura e a demora na análise administrativa geraram danos morais indenizáveis à autora; (iv) saber se a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais deve ser o valor da condenação por danos morais ou o valor atualizado da causa, que inclui o custeio do procedimento cirúrgico.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O pedido de concessão de efeito suspensivo formulado pela via inadequada não deve ser conhecido.
4. O artigo 493 do CPC autoriza a consideração de fato superveniente que interfira na relação jurídica e tenha liame com a causa de pedir e o pedido inicial, não havendo extrapolação do pedido quando a decisão considera a evolução da doença. A longa tramitação processual (quase uma década) não pode ser usada para fragmentar a realidade clínica contínua. A resistência à autorização em 2016 e a demora contribuíram para o agravamento do quadro clínico da beneficiária.
5. A relação entre a beneficiária e a operadora de plano de saúde é consumerista, aplicando-se o CDC (Súmula 608/STJ). A operadora não pode restringir os meios terapêuticos indicados pelo médico assistente para o tratamento de doença coberta, conforme a Lei 9.656/98, as normas da ANS e a jurisprudência. A perícia judicial confirmou a falha do material e a necessidade do procedimento cirúrgico com os materiais solicitados.
6. Não pode haver a recusa dos materiais, órteses e próteses ligadas ao ato cirúrgico, pois a escolha da técnica e dos materiais é do médico assistente.
7. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde, em contexto de vulnerabilidade e gravidade clínica, ultrapassa o mero inadimplemento contratual. Gera dano moral pela angústia, insegurança e agravamento do sofrimento da paciente. O valor de R$ 5.000,00 arbitrado para os danos morais é razoável e proporcional às particularidades do caso.
8. A fixação dos honorários advocatícios deve seguir a ordem estabelecida no art. 85, § 2º, do CPC: valor da condenação, proveito econômico obtido ou, na impossibilidade de mensurá-los, valor atualizado da causa. No caso, há proveito econômico mensurável (custo da cirurgia e danos morais), que é refletido pelo valor atualizado da causa, devendo os honorários incidir sobre este montante.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Primeiro recurso (Unimed Goiânia) conhecido e desprovido. Segundo recurso (Central Nacional Unimed) parcialmente conhecido e, nessa extensão, desprovido. Terceiro recurso (autora) conhecido e provido.
Teses de julgamento: “1. O efeito suspensivo deve ser requerido em petição autônoma, sendo incabível sua análise quando formulado nas razões recursais. 2. O fato superveniente relacionado à causa de pedir deve ser considerado pelo julgador para assegurar a efetividade da tutela jurisdicional. 3.
A recusa indevida de cobertura de cirurgia essencial, prescrita por médico e comprovadamente necessária, configura ato ilícito da operadora. 4.
A negativa indevida de tratamento essencial, com prolongamento do sofrimento e agravamento da saúde, por uma década, enseja dano moral indenizável. 5.
Os honorários sucumbenciais incidem sobre o proveito econômico obtido, que, na ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais, compreende o custeio do tratamento e a indenização concedida.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, LXXVIII; CDC, art. 47; CPC, arts. 85, § 2º, 85, § 8º, 85, § 11, 300, 322, § 2º, 487, I, 493, 1.012, 1.012, § 1º, V, 1.012, §§ 3º, 4º, 1.026, § 2º; Lei n.º 9.656/1998, arts. 10, 10, VII, § 1º, 12; RN n.º 465/2021, art. 15; Resolução CONSU n.º 8/1998; RN n.º 424/2017.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; Tema Repetitivo 1.059 e 1.076; REsp 1.727.063/SP; AgInt no AREsp 2.902.163/SP; REsp 2.093.930/MG; REsp 2.205.641/SP; AgInt no AREsp 2.841.487/SP; REsp 1.850.512/SP TJGO, Súmula n.º 15; Apelação Cível 5631687-75.2020.8.09.0051; Apelação Cível 5918660-31.2025.8.09.0162; Apelação Cível 5770836-68.2024.8.09.0044; Apelação Cível 5034922-52.2025.8.09.0010.