Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PLANO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ANGIOTOMOGRAFIA CORONÁRIA COM ESCORE DE CÁLCIO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame. 1. Apelação cível interposta pela operadora de saúde contra sentença que a condenou a custear o exame de angiotomografia coronária com escore de cálcio, prescrito à autora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00. A operadora recusou a cobertura do exame sob a alegação de ausência de previsão contratual, argumento afastado pelo juízo de origem, que reconheceu a abusividade da negativa. O recurso também questiona a existência de dano moral e a adequação do valor arbitrado. II. Questão em discussão. 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do exame de angiotomografia coronária com escore de cálcio, prescrito à beneficiária do plano de saúde; (ii) estabelecer se a recusa injustificada enseja indenização por dano moral e se o valor fixado revela-se adequado. III. Razões de decidir. 3. A negativa de cobertura revela-se abusiva, pois o contrato prevê expressamente a realização de exames por tomografia computadorizada e angiografias mediante indicação médica, o que inclui os exames prescritos associados (angiotomografia com score de cálcio), que se enquadram dentro da tipificação prevista em contrato. 4. A interpretação do contrato deve observar o art. 47 do CDC, que impõe a leitura mais favorável ao consumidor, especialmente nos contratos de adesão, devendo a cláusula ser compreendida de forma ampla. 5. A angiotomografia associado ao escore de cálcio é exame moderno e não invasivo, utilizado para investigação e prognóstico de doença arterial coronária, cuja realização se justifica diante do quadro clínico da paciente e da prescrição médica específica. 6. A recusa da operadora carece de respaldo contratual e viola os deveres de boa-fé objetiva e função social do contrato (arts. 421, 422 e 424 do CC), frustrando o objeto contratual e impondo desvantagem exagerada ao consumidor (art. 51, IV, do CDC). 7. A operadora não demonstrou que o exame seria desnecessário ou ineficaz ao quadro clínico autoral, ônus que lhe incumbia, tampouco apresentou o contrato ou tabela de exclusão que sustentasse a negativa, o que reforça a natureza ilícita da negativa de cobertura levada a efeito. 8. A recusa indevida compromete a adequada investigação diagnóstica (e prognóstica) e gera sofrimento emocional, extrapolando o mero inadimplemento contratual, o que caracteriza dano moral indenizável (CF/1988, art. 5º, X; CC, art. 186). 9. O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da lesão, a condição econômica da ré e a finalidade pedagógica da condenação. IV. Dispositivo e tese. 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: ‘’1. A recusa de cobertura de angiotomografia coronária com escore de cálcio configura conduta abusiva, à medida que afronta os deveres de boa-fé e função social do contrato. 2. O exame prescrito por médico assistente integra os meios diagnósticos indispensáveis à adequada investigação da condição clínica do paciente, sendo abusiva sua exclusão pelo plano de saúde. 3. À luz do art. 47 do CDC, angiotomografia está prevista em contrato, tratando-se de espécie de tomografia computadorizada, merecendo então cobertura pelo plano de saúde; 4. A negativa indevida de cobertura de exame essencial enseja indenização por dano moral, diante do abalo emocional e da incerteza causados ao consumidor, sobretudo em quadro de doença potencialmente grave’’. - Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CC, arts. 421, 422, 424 e 186; CDC, arts. 6º, VIII; 47 e 51, IV; CPC, art. 85, §11. - Jurisprudência relevante citada: TJSP, Apelação Cível nº 1018296-40.2023.8.26.0554, Rel. Des. Benedito Antonio Okuno, j. 29.09.2025; TJSP, Agravo de Instrumento nº 2191624-07.2023.8.26.0000, Rel. Des. Benedito Antonio Okuno, j. 13.03.2024.