Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. QUIMIOTERAPIA. COPARTICIPAÇÃO FIXA POR SESSÃO. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO FORMULADO NAS RAZÕES RECURSAIS. VIA INADEQUADA. NÃO CONHECIMENTO. VALIDADE DA CLÁUSULA EM ABSTRATO. LIMITAÇÃO AO VALOR DA MENSALIDADE. INEXIGIBILIDADE DO EXCEDENTE. VEDAÇÃO DE PAGAMENTO ANTECIPADO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA PARTE, PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que, em Ação Declaratória de Nulidade de Cláusula Contratual c/c Obrigação de Fazer, declarou abusiva a cobrança de coparticipação de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por sessão de quimioterapia e determinou que a operadora observasse o valor da mensalidade como teto agregado por competência mensal, rejeitando, contudo, a nulidade da cláusula contratual e o pedido de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia recursal consiste em definir: (i) se o pedido de efeito suspensivo realizado junto à peça de Apelação merece conhecimento; (ii) se a cláusula de coparticipação deve ser declarada nula, com o afastamento integral de sua incidência sobre o tratamento oncológico; (iii) se o valor que excede o teto mensal fixado na sentença permanece exigível; (iv) se a conduta da operadora configura dano moral indenizável; e (v) a redistribuição dos ônus sucumbenciais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O pedido de efeito suspensivo formulado incidentalmente no Apelo não é conhecido por inadequação da via eleita, uma vez que o artigo 1.012, §§ 3º e 4º, do Código de Processo Civil exige requerimento específico em petição apartada, dirigida ao tribunal ou ao relator; além de se encontrar prejudicado pelo julgamento do mérito recursal.
4. A coparticipação é admitida pelo artigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/1998, desde que prevista de forma clara e que não caracterize financiamento integral do procedimento nem fator restritor severo ao acesso aos serviços. A cláusula 18.13 disciplina o mecanismo de regulação de todo o contrato, de modo que sua nulidade integral extrapola a controvérsia, impondo-se apenas a conformação de sua incidência no caso concreto.
5. A limitação da coparticipação ao valor da mensalidade somente cumpre sua finalidade protetiva se o excedente for inexigível. O mero diferimento converteria a cobrança em dívida crescente e permanente, sujeita às penalidades da inadimplência, restabelecendo, de forma diluída no tempo, a barreira econômica vedada. A cobrança deve observar a fatura mensal, como prevê o próprio contrato, sendo vedada a exigência de pagamento prévio como condição para autorização de tratamento classificado como urgente.
6. Embora a recusa indevida de cobertura não gere, por si só, dano moral presumido (na forma do Tema Repetitivo nº 1.365 do Colendo Superior Tribunal de Justiça), configura-o a exigência de pagamento antecipado por sessão, imposta a paciente hipossuficiente acometida de neoplasia maligna com metástase, cujo tratamento, classificado como urgente, somente pôde ser iniciado por força de decisão judicial.
7. Ainda que parcialmente reformada a sentença, mantém-se a distribuição igualitária dos ônus sucumbenciais, pois cada parte decaiu de parcela equivalente dos pedidos formulados na inicial (artigo 86, caput, do Código de Processo Civil).
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso parcialmente conhecido e, nesta extensão, parcialmente provido.
Teses de julgamento:
1. O pedido de efeito suspensivo formulado incidentalmente na Apelação não comporta conhecimento, uma vez que a Lei Processual vigente exige requerimento específico em petição apartada, dirigido ao tribunal ou ao relator.
2. É lícita, em abstrato, a cláusula de coparticipação em plano de saúde, mas sua incidência sobre tratamento oncológico deve ser conformada judicialmente quando, no caso concreto, constituir fator restritor severo ao acesso do tratamento.
3. Limitada a coparticipação ao valor da mensalidade por competência mensal, o excedente é inexigível, vedados a acumulação, o diferimento e a cobrança posterior, bem como a exigência de pagamento antecipado como condição para a autorização de tratamento urgente.
4. Configura dano moral a exigência de pagamento prévio de coparticipação desproporcional como condição para a realização de quimioterapia urgente em paciente oncológica hipossuficiente, por circunstâncias concretas que ultrapassam o mero aborrecimento.
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 86, 98, § 3º, e 1.012, §§ 3º e 4º; CDC, arts. 6º, III e VIII, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, arts. 16, VIII, e 35-C, I; Resolução CONSU nº 8/1998, art. 2º, V e VII; CC, arts. 389, parágrafo único, 405 e 406.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.566.062/RS; STJ, AgInt no REsp nº 2.085.472/MT; STJ, REsp nº 2.001.108/MT; STJ, Temas Repetitivos nº 1.059 e 1.365; STJ, Súmula nº 362; TJGO, Súmula nº 15; TJGO, Apelação Cível 5453244-39.2019.8.09.0051; TJGO, Apelação Cível 5908027-37.2024.8.09.0051; TJGO, Agravo de Instrumento 6063372-20.2025.8.09.0064.