Inteiro teor
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 8ª Vara Cível da Regional de Campo Grande Rua Carlos da Silva Costa, Campo Grande, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 23050-230 SENTENÇA Processo:0800587-77.2025.8.19.0205 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) CRIANÇA: EM SEGREDO DE JUSTIÇA REPRESENTANTE: RENATA GUIMARAES COUTINHO BENTO RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória por danos morais com pedido de tutela de urgência proposta por DAVI LUIZ GUIMARÃES SANTOS BENTO, menor absolutamente incapaz, representado por sua genitoraRENATA GUIMARÃES COUTINHO BENTOem face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE, objetivando o custeio integral de tratamento multidisciplinar especializado para Transtorno do Espectro Autista, TEA (CID F84.0), bem como indenização por danos morais. A parte autora informa ser beneficiária do plano de saúde "MICHELIN CAT 5", estando adimplente com suas obrigações contratuais, sendo parte do valor descontada diretamente no contracheque do genitor do menor. Sustenta que o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), apresentando dificuldades significativas de comunicação, interação social, comportamento, alimentação e desenvolvimento global, necessitando de acompanhamento multidisciplinar intensivo e contínuo. Relata que a médica assistente, Dra. Renata Joviano Alvim, prescreveu, com urgência, os tratamentos médicos, ocasião em que buscou atendimento junto à rede credenciada indicada pela ré. No entanto, afirma que nenhuma das clínicas possuía disponibilidade de atendimento e que, mesmo ciente da indisponibilidade da rede credenciada, a ré continuou indicando os mesmos estabelecimentos, sem apresentar solução efetiva para o início do tratamento. Argumenta que a ausência das terapias vem agravando o quadro clínico do menor, que apresenta crises comportamentais, desregulação emocional, episódios de choro, gritos e autoagressividade, destacando ainda que longos deslocamentos prejudicam significativamente o aproveitamento terapêutico, em razão das limitações sensoriais inerentes ao TEA. Diante do exposto, requer a condenação da ré ao custeio integral das terapias prescritas e nos moldes do laudo médico, em clínica apta e próxima da residência do autor, ou, na impossibilidade de clínica credenciada com profissionais devidamente qualificados nas metodologias solicitadas e na carga horária requerida, que seja integralmente coberto pela ré o tratamento da parte autora na Clínica DESPERTARE; a aplicação das normas da ANS relativas à indisponibilidade da rede credenciada; a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. A petição inicial de id. 165747187 veio instruída com documentos. Despacho de id. 165808786 deferindo a gratuidade de justiça e determinando a intimação do MP para que se manifeste sobre o pedido de tutela. Manifestação do MP em id. 165973849 opinando pelo parcial deferimento da tutela provisória. Decisão de id.166980133 determinando a citação do réu bem como a intimação do mesmo para que se manifeste sobre o pedido de tutela. Determinando, também, a intimação das partes para que se manifestem sobre a remessa do feito ao 6º Núcleo de Justiça 4.0. Petição da parte autora em id. 168554637. Decisão no id. 169589006, deferindo, em parte, a tutela com a devida intimação da parte ré. Petição da parte autora no id. 170378407, informando que não concorda com a remessa do feitoao 6º Núcleo de Justiça 4.0. O réu apresentou contestação no id. 170857599, acompanhada de documentos. Alegando, em síntese, que atendeu o autor com atenção, indicando várias clínicas para o tratamento, e que a documentação fornecida pelo autor não comprova a negativa de atendimento, apenas conversas pontuais com prestadores. O laudo médico da Dra. Renata prescreve 35 horas semanais de terapia, mas não especifica a carga horária de cada sessão. A empresa argumenta que possui uma rede qualificada para atender as necessidades do paciente e refuta a alegação de indisponibilidade das clínicas, afirmando que localizou opções adequadas para o autor. Esclarece que o reembolso é devido apenas após a comprovação do pagamento pelo autor, conforme estipulado no contrato, e que não é obrigada a custear tratamentos fora da rede credenciada, uma vez que há alternativas disponíveis. Menciona, também, a legislação vigente, que determina que o reembolso deve ocorrer somente em casos de urgência ou quando não há serviços disponíveis, limitado às obrigações contratuais. solicita que o pedido inicial seja julgado improcedente, argumentando que não há danos materiais ou morais a serem reparados. Réplica no id. 175992602. Despacho determinando a manifestação das partes em provas, id. 187455567 A parte ré se manifestou em provas, id. 189403722. Manifestação do MP, id. 208750956. Decisão saneadora, id. 223982543. O réu opôs embargos de declaração, id. 225457978. Despacho determinando a intimação da parte embargada e do MP. Contrarrazões aos embargos de declaração, id. 234617014. Manifestação do MP, id 253169953. Decisão de id. 264683124 rejeitando os embargos. Manifestação da parte ré, id. 267206252. Decisão em id. 270072195 determinando a intimação do MP para parecer final. Parecer final do Ministério Público no id. 273242727. É O RELATÓRIO. DECIDO. O feito se encontra maduro, não havendo necessidade de produção de qualquer outra prova, o que enseja o julgamento antecipado da lide, conforme disposto no artigo 355, I, do CPC/2015. A relação jurídica estabelecida entre as partes é classificada como relação de consumo, de modo que a questão resolve-se à luz da Lei 8.078/90, sendo objetiva a responsabilidade da ré, nos estritos termos do art. 14, do mencionado diploma legal, que disciplina a responsabilidade do fornecedor pelo fato do serviço. Nesse sentido, a responsabilidade objetiva imputada ao fornecedor de serviços, fulcrada na teoria do risco do empreendimento, estabelece que todo aquele que se dispõe a exercer qualquer atividade de fornecimento de bens ou serviços, deve responder pelos fatos e vícios decorrentes da atividade, independentemente de culpa. Portanto, a fim de afastar a sua responsabilidade, cabeao fornecedor de serviços demonstrar uma das causas excludentes de responsabilidade civil, previstas art. 14,(sec)3º, do Código de Defesa do Consumidor, a saber: inexistência do defeito, culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro. Sobre o tema, cabe destacar a Súmula nº 608 do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." A interpretação das cláusulas contratuais deve, portanto, se dar de forma favorável ao consumidor, que é mero aderente ao contrato - cujas cláusulas são unilateralmente elaboradas pela parte ré (art. 47, CDC e 423, CC). No mérito, cinge-se a controvérsia acerca da obrigatoriedade de o plano de saúde fornecer as terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente na carga horária indicada, bem como custear Psicologia no modelo Applied Behavior Analysis (ABA),Fonoaudiologia na modalidade Picture Exchange Communication System (PECS), Terapia Ocupacional com integração sensorial de Ayres e psicomotricidade. O autor comprova ser portador de transtorno do espectro autista, fato incontroverso, sendo indicado por seu médico assistente tratamento multidisciplinar, inclusive, a carga horária para cada terapia indicada conforme laudo médico de id. 165749613. Há, portanto, a configuração da vulnerabilidade qualificada do autor, dada a sua condição de portador de deficiência, somada à sua qualidade de consumidor dos serviços prestados pelo réu. Em seu bojo de defesa, a ré sustenta que prestou atendimento adequado ao autor, indicando diversas clínicas aptas ao tratamento, e afirma que os documentos apresentados não comprovam negativa de atendimento, mas apenas conversas isoladas com prestadores. Alega que o laudo médico prescreve 35 horas semanais de terapia, sem detalhar a duração de cada sessão, e defende que possui rede credenciada suficiente para atender o paciente. Aduz que o reembolso somente é devido após comprovação do pagamento pelo beneficiário, nos termos contratuais, inexistindo obrigação de custear tratamento fora da rede credenciada quando há alternativas disponíveis. Invoca ainda a legislação aplicável, segundo a qual o reembolso é cabível apenas em casos de urgência ou ausência de serviço disponível, requerendo, ao final, a improcedência dos pedidos e afastamento dos danos materiais e morais. A parte ré alega que não houve qualquer negativa de atendimento na rede credenciada da operadora de saúde ré, sendo certo que possui rede credenciada apta a atendê-la para o tratamento prescrito no laudo médico. Indiscutível que é da essência do contrato de seguro a limitação, pela companhia seguradora, dos riscos que se obriga a cobrir, nos termos dos artigos 1460 do Código Civil de 1916 e 757 do Código Civil vigente. No entanto, as cláusulas limitadoras carecem de validade sempre que violarem o disposto no art. 51, IV da Lei 8078/90, que trata da "Proteção Contratual" conferida ao consumidor hipossuficiente contra cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas ou que coloquem o consumidor em posição de desvantagem, incompatível com a boa-fé e a equidade. Refira-se o art. 51 e seu (sec)1º, in verbis: "São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:(...) IV- estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; (...) (sec)1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence; II - restringe direitos ou obrigações fundamentais, inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual; III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares do caso." Logo, a alegação da parte ré de que as terapias prescritas não estão no Rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS não merece acolhimento uma vez que cláusula que limite tratamento essencial à saúde, no caso presente o tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente, conforme id. 165749613, nada mais representa do que uma velada recusa em possibilitar aos associados condições de vida e/ou de sobrevida digna, conduta que afronta não só aratioda Lei 9.656/98, como os princípios norteadores da Lei 8.078/90, de boa-fé objetiva (lealdade, cooperação e cuidado com os melhores interesses e as legítimas expectativas do consumidor) e de qualidade (segurança e adequação na prestação dos serviços contratados). Sendo, assim é abusiva toda cláusula contratual que imponha condição perversa, excessivamente onerosa ou que coloque o consumidor em desvantagem exagerada, cuja redação exclui da cobertura do mencionado contrato as terapias indicadas pelo médico assistente, inclusive psicopedagogia e psicólogo. A garantia legal de adequação do serviço, na forma do art. 24 CDC, está assim consubstanciada, verbis: "A garantia legal de adequação do produto ou serviço independe de termo expresso, vedada a exoneração contratual do fornecedor." Ademais, de se ressaltar aqui que, na forma da defesa e proteção aos direitos do consumidor, o art. 47 do CDC estabelece que "as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor". Tal norma visa exatamente proteger com eficácia o consumidor, perante as "omissões" dos contratos, estas que decorrem de exclusões propositadas, ou pela introdução no mercado de novas técnicas e terapias desenvolvidas ao longo do tempo, e que eram, ao tempo da contratação, desconhecidas do consumidor. Em nenhuma das hipóteses permite-se o prejuízo do consumidor. Veja-se o entendimento jurisprudencial desta Corte em casos semelhantes, verbis: 0010849-26.2023.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO - Des(a). MARIA HELENA PINTO MACHADO - Julgamento: 21/06/2023 - DECIMA SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 4ª - AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MENOR PORTADORA DE SINDROME DE DOWN. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. DEFERIMENTO DA TUTELA ANTECIPADA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. - Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra decisão prolatada pelo Juízo a quo que deferiu a tutela antecipada pleiteada, para determinar que a agravante adote, no prazo 20 (vinte) dias, todos os meios necessários à realização do tratamento terapêutico indicado pelo médico assistente, nos termos do laudo médico, sob pena de imposição de multa pelo descumprimento. - Presença dos pressupostos do art. 300 do CPC/2015. - Em cognição sumária, a probabilidade do direito restou consubstanciada na comprovação de que a parte autora é portadora de Paralisia Cerebral, Microcefalia e Transtorno de Espectro Autista, necessitando das terapias multidisciplinares, conforme laudo médico acostado aos autos. - Não há perigo de lesão grave ou de difícil reparação para o plano agravante, uma vez que futuros gastos, se indevidos, poderão ser cobrados oportunamente - Por outro lado, há perigo de dano inverso, na medida em que o indeferimento da tutela acarretará risco à saúde da agravada, como indicado pelo seu médico assistente. - No caso em exame, se faz necessária uma ponderação entre os valores constitucionais envolvidos, ou seja, a dignidade da pessoa humana e o direito à vida e à saúde, de um lado, e o direito patrimonial, de outro. E, indubitavelmente, o primeiro deve prevalecer. - A jurisprudência deste Tribunal de Justiça tem estabelecido com firmeza que o rol da ANS é meramente exemplificativo. - Manutenção da decisão agravada. Incidência do verbete nº 59 da Súmula do TJRJ. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (Grifos nossos) Ora, no caso em tela, não admitir que a pretensão autoral prospere consistiria em ignorar a relação obrigacional que vincula as partes, o que comprometeria o seu direito à saúde, garantia constitucional indissociável do próprio direito à vida. Merece registro a decisão do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, consubstanciada no REsp/SP 668216, relator Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, segundo a qual cabe ao médico, e não ao plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento ao paciente. E nem poderia ser diferente, já que a terapêutica assegurada ao consumidor deve acompanhar a evolução médica e da tecnologia. Por outro lado, deve ser destacado que de fato cabe à ré diligenciar para evitar autorizações desnecessárias, pois estas, acaso concedidas, podem comprometer o equilíbrio do fundo que, em última análise, é revertido em favor dos segurados. Ocorre que, havendo comprovação de que o profissional de saúde solicitou autorizações desnecessárias, cabe ao plano de saúde tomar as providências cabíveis para ressarcir-se diante do mau profissional, seja descredenciando-o de seus quadros, seja utilizando-se da via própria para coibir o ilícito. O que não pode, sob pena de sacrificar injustificadamente o paciente, é recusar a autorização para a tratamento a que o consumidor faz jus. Impende ainda destacar que, no caso em tela, a necessidade de o autor receber tratamento consistente nas terapias indicadas, tendo em vista seu diagnóstico médico e demais documentos comprobatórios constantes dos autos, restou atestada relatório médico acostado aos autos, a teor de id. 165749613. Não resta dúvida que se trata de doença incapacitante e que a intervenção terapêutica se faz necessária a fim de minimizar os efeitos do seu quadro clínico e proporcione independência e melhor qualidade de vida. Sendo certo que o não acompanhamento terapêutico por equipe multidisciplinar e interdisciplinar especializada, pode trazer o atraso da evolução da criança com autismo e do suporte ao desenvolvimento e aprendizado. Embora a ré alegue que possui rede credenciada qualificada e apta para prestar as terapias recomendadas para o menor, desobrigando-se a custear as terapias fora da rede credenciada ou o reembolso integral das despesas realizadas em clínica particular, a parte autora comprovou nos autos que entrou em contato com as clínicas Alpi & Marques Clínica Médica e Multidisciplinar (id. 165749615), Arte Clínica (id. 165749616), Campo Grande Clínica Médica & Multidisciplinar (id. 165749617), Clinica CEMEPSI (id. 165749618), Fonomed (id. 165749619), Instituto PraMente (id. 165749621) e Clínica NeuroBrink (id. 165749622), constatando-se a indisponibilidade dos serviços necessários nos estabelecimentos, pela ausência de oferta das especialidades indicadas ou pela inexistência de credenciamento junto à ré. Importa ressaltar que, embora não tenha havido negativa formal de autorização, a inexistência de profissionais especializados nas clínicas indicadas configura, na prática, recusa de cobertura. Nesse sentido, a jurisprudência do STJ, no julgamento do AREsp nº 1815026/PE, em 25/05/2021, firmou entendimento de que, ausente unidade credenciada no município de residência do beneficiário, compete à operadora garantir o atendimento por prestador fora da rede credenciada na mesma localidade, nos termos do art. 4º da Resolução nº 259/2011 da ANS. Ademais, a ré confessou por meio da petição de id. 171740338 que não conseguiu disponibilizar prestador capacitado com vagas suficientes para atender integralmente às necessidades do menor em local próximo à sua residência, declarando que assumirá o custeio das terapias, assegurando o reembolso integral pela via administrativa. Conforme muito bem salientado pelo Ministério Público, não se pode imputar ao consumidor o risco de inadequação da rede credenciada, tampouco condicioná-lo à aceitação de serviços que não se mostram aptos a atender plenamente a prescrição médica. A exigência de desembolso prévio pelo consumidor compromete, na prática, o acesso ao tratamento, frustrando a finalidade do serviço contratado e afrontando aos princípios da boa-fé objetiva e da proteção ao consumidor. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REDE CREDENCIADA INAPTA AO ATENDIMENTO INTEGRAL. REEMBOLSO DAS DESPESAS PRETÉRITAS. TRATAMENTO QUE, NA AUSÊNCIA DE PRESTADOR APTO NA REDE, DEVE SER CUSTEADO DIRETAMENTE PELA OPERADORA.REFORMA PARCIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO. I. Caso em exame. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c com indenizatória ajuizada em face de operadora de plano de saúde, visando ao custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito em razão do diagnóstico de transtorno do espectro autista do autor, bem como à reparação por danos morais. Sentença de procedência. II. Questão em discussão. Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de custeio, pela operadora de saúde, de terapias prescritas pelo médico assistente, à forma de cumprimento da obrigação, e à configuração do dano moral. III. Razões de decidir. 1. Terapias multidisciplinares. Obrigatoriedade de cobertura. Com a mudança superveniente da normativa do sistema regulatório do setor, especialmente a RN 539/22 da ANS, não existe mais qualquer restrição quanto ao tratamento multidisciplinar de Fonoaudiologia, Psicologia, Terapeuta Ocupacional com especialização em Integração Sensorial, Musicoterapia, Hidroterapia, Equoterapia e Psicopedagogia prescritos pelo médico assistente. 2. Abusividade da resistência à implementação da terapêutica. A operadora não apenas negou cobertura administrativa ao tratamento prescrito, como também somente o viabilizou após o deferimento da tutela de urgência, caracterizando falha na prestação do serviço.3. Insuficiência da rede credenciada. Restou evidenciado que a rede indicada não se mostrou apta a atender integralmente às necessidades do autor, seja pela limitação de sessões, seja pela indisponibilidade adequada de prestadores, legitimando o custeio fora da rede. 4. Reembolso integral das despesas pretéritas. Mantém-se a condenação ao reembolso integral das despesas comprovadamente suportadas com tratamento realizado fora da rede credenciada, diante da insuficiência do atendimento disponibilizado pela operadora. 5. Custeio direto do tratamento continuado na falta de rede credenciada. Reforma parcial da sentença. Para assegurar efetividade à tutela jurisdicional e continuidade terapêutica, o tratamento contínuo deve ser prestado por profissional da rede credenciada apto a atender integralmente à prescrição médica ou, inexistindo esse prestador, mediante pagamento direto ao profissional ou serviço apto, sem necessidade de desembolso prévio pela família.6. Dano moral configurado. Os reiterados descumprimentos da tutela de urgência e as interrupções injustificadas do tratamento configuram grave falha na prestação do serviço e ensejam dano moral. 7. Quantum indenizatório mantido. Manutenção do valor compensatório arbitrado em R$ 10.000,00, por se mostrar razoável e adequado às circunstâncias do caso, não havendo motivo para redução, como pretende a operadora, nem para majoração ao patamar pretendido pelo autor. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DO AUTOR E NEGATIVA DE PROVIMENTO AO APELO DA RÉ. (0800866-88.2022.8.19.0069 - APELAÇÃO. Des(a). MÔNICA DE FARIA SARDAS - Julgamento: 07/05/2026 - DECIMA NONA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 25ª CÂMARA CÍVEL) - Grifos nosso AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM TEA. DETERMINAÇÃO DE INDICAÇÃO DE LOCAL E DATA PARA INÍCIO IMEDIATO DOS TRATAMENTOS PRESCRITOS EM CLÍNICA APTA, COM CUSTEIO DIRETO E INTEGRAL PELA OPERADORA, SEM DESEMBOLSO PRÉVIO PELA AUTORA.REJEITADA PRELIMINAR DA AGRAVADA QUANTO A PERDA DO OBJETO EM RAZÃO DO CUMPRIMENTO DA DECISÃO JIUDICIAL PELA OPERADORA. INSURGÊNCIA DA RÉ.ALEGAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO DE PRESTADORES APTOS, NÃO COMPROVADA DE FORMA SUFICIENTE PARA ASSEGURAR A EFETIVA REALIZAÇÃO DE TODAS AS TERAPIAS PRESCRITAS. IRRELEVÂNCIA DE EVENTUAL RECUSA DO BENEFICIÁRIO QUANDO EVIDENCIADA A INADEQUAÇÃO DA REDE OFERTADA. IMPRÓPRIA A SOLUÇÃO VIA REEMBOLSO, POR IMPLICAR EM TRANSFERÊNCIA DO ÔNUS FINANCEIRO AO CONSUMIDOR, COM AFRONTA À NATUREZA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE E À BOA-FÉ OBJETIVA.DECISÃO QUE SE MOSTRA ADEQUADA PARA ASSEGURAR O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO E A EFETIVIDADE DA TUTELA JURISDICIONAL. RECURSO DESPROVIDO. (0106977-40.2025.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO. Des(a). MARCELO ALMEIDA - Julgamento: 30/03/2026 - VIGESIMA PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 19ª CÂMARA CÍVEL) - Grifos nosso Desta forma, conclui-se que a ré deve custear todo o tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do autor, como comprovado nos autos. A ré, por sua vez, não demonstrou a desnecessidade do tratamento terapêutico indicado para o autor, não tendo, portanto, feito qualquer prova de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito daquele, conforme disposição do art. 333, II, do CPC, não tendo outrossim se desincumbido do ônus da prova na forma do art. 6º, VIII, CDC. Diante do exposto, deve ser acolhido o pedido de obrigação de fazer para que a ré custeie o tratamento multidisciplinar necessário ao menor, mediante pagamento direto à clínica particular apta a atender integralmente a terapêutica prescrita, preferencialmente aquela indicada pela parte autora na inicial (DESPERTARE), até que haja clínica credenciada disponível e adequada, considerando que a própria demandada reconheceu não dispor, atualmente, de prestador habilitado para o atendimento. Com relação às terapias de acompanhante terapêutico em ambiente natural e escolar prescritas no laudo médico de id. 165749613, o pleito não merece acolhimento uma vez que, conforme asseverado pelo Ministério Público, tal serviço foge ao âmbito da natureza do contrato de saúde, que está restrita aos procedimentos e eventos ligados à área de saúde, nos termos da própria jurisprudência do E. TJRJ: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. LIMITAÇÃO DE AMBIENTE.DANO MORAL. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Cuida-se de Apelações Cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. 2. A sentença confirmou a tutela de urgência para condenar a Operadora de Plano de Saúde a autorizar e custear tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com transtorno do espectro autista, em clínica da rede credenciada, excetuando-se a obrigação de custeio de assistência terapêutica em ambiente fora da unidade de saúde, e fixou indenização por danos morais em R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há três questões em discussão: (i) saber se há obrigação de custeio de assistente terapêutico em ambiente natural (residência ou escola); (ii) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear terapias multidisciplinares, incluindo equoterapia, hidroterapia e musicoterapia, prescritas para tratamento de transtorno do espectro autista, ainda que não previstas no rol da ANS; e (iii) se é devida indenização por danos morais pela negativa de cobertura, assim como a suficiência do valor arbitrado. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A Lei nº 14.454/2022 e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelecem que o rol de procedimentos obrigatórios é exemplificativo, impondo às operadoras o dever de custear métodos e técnicas prescritos pelo médico assistente, desde que fundamentados em evidências científicas. 5. A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares, incluindo equoterapia, hidroterapia e musicoterapia, para beneficiários com transtorno do espectro autista, quando prescritas por profissional habilitado.6. A obrigação de custeio limita-se ao ambiente clínico da rede credenciada, não abrangendo o fornecimento de assistente terapêutico em ambiente natural, como residência ou escola, por ausência de previsão contratual e regulamentar, bem como por não se tratar de procedimento de assistência à saúde de cobertura obrigatória.7. A negativa injustificada de cobertura de tratamento prescrito para transtorno do espectro autista configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais, sendo o valor fixado compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recursos conhecidos e desprovidos. (0851184-51.2023.8.19.0001 - APELAÇÃO. Des(a). LUCIA REGINA ESTEVES DE MAGALHAES - Julgamento: 11/02/2026 - DECIMA OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 15ª CÂMARA CÍVEL) - Grifos nosso APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA). NEGATIVA DE COBERTURA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REFORMA PARCIAL. 1. Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 608 do STJ. A interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada de forma mais favorável ao consumidor (Art. 47, CDC). 2. O médico assistente é o profissional habilitado para eleger a melhor abordagem terapêutica. A recusa da operadora em custear métodos específicos (como ABA, integração sensorial e fonoaudiologia) sob o pretexto de taxatividade do Rol da ANS é indevida. Advento da Lei nº 14.454/2022 e da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS que reforçam a obrigatoriedade de cobertura para transtornos globais do desenvolvimento. 3. Inexistindo profissionais capacitados nas técnicas específicas na rede credenciada próxima à residência do menor, a operadora deve custear o tratamento em rede particular de forma integral (RN nº 566/2022 da ANS).4. O acompanhamento por Assistente Terapêutico (AT) em ambiente natural (domicílio e escola) não possui cobertura obrigatória, conforme Parecer Técnico nº 25 da ANS. Reforma da sentença para excluir tal obrigação.5. A recusa injustificada de tratamento essencial ao desenvolvimento infantil ultrapassa o mero descumprimento contratual, gerando sofrimento e angústia que configuram dano in re ipsa (Súmulas 209 e 339 do TJRJ). 6. Redução da verba indenizatória de R$ 10.000,00 para R$ 6.000,00, a fim de adequar o valor aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, observando os parâmetros adotados por este Tribunal em casos análogos. 7. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (0829042-74.2024.8.19.0209 - APELAÇÃO, Des(a). DES. MARIA DA PENHA NOBRE MAURO - Julgamento: 18/03/2026 - SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 13ª CÂMARA CÍVEL) Quanto aos danos morais, considerando que o caso em tela não trata de recusa de cobertura baseada em dúvida razoável, estes restaram devidamente configurados. Considerando a gravidade do ilícito, que se encontra intrínseca à própria ofensa, o dano moral se caracterizain re ipsa, ou seja, uma vez comprovada a ofensa, fica automaticamente demonstrado o dano moral, como presunção natural que decorre das regras da experiência comum. O atraso no tratamento do menor, por responsabilidade exclusiva da parte ré, se afasta do conceito de mero aborrecimento, sem contar o desgaste pessoal da parte, que se vê compelida a recorrer ao Judiciário para a solução do problema, fatos que evidenciam a existência do dano imaterial. Dessa forma, para compensar a lesão ao direito da personalidade da parte autora, deve ser arbitrado um valor que, levando em consideração a gravidade dos fatos, sirva como consolo àquele que foi ofendido, sem representar enriquecimento ilícito, e que, simultaneamente, estimule a mudança de conduta de quem causou a ofensa, sem resultar em prejuízo desproporcional. O arbitramento do valor deve ser feito de forma moderada e equitativa, pautado pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, para que o sofrimento não se converta em fonte de lucro indevido. No caso em análise, o montante a ser fixado deve ser ajustado, levando-se em consideração a inexistência de maiores danos ao autor. Consideradas as circunstâncias do caso concreto, entendo que tais parâmetros são devidamente observados ao se fixar o valor de R$ 5.000.00 (cinco mil reais). Diante do exposto, acolho o parecer do Ministério Público e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos autorais, nos termos do artigo 487, I do CPC, para: I) CONFIRMAR a tutela de urgência deferida no id. 169589006, determinando que a ré autorize e custeie, próximo a residência do autor, as terapias requeridas indicadas no laudo médico de id. 165749613, sob pena de multa diária de R$ 200,00, limitada, inicialmente, ao patamar de R$ 4.000,00; II) CONDENAR a parte ré a autorizar e custear o tratamento do autor na clínica DESPERTARE (Rua Amaral Costa, 473, Campo Grande, Rio de Janeiro - RJ, CEP.; 23050- 260), até que haja clínica credenciada disponível e adequada, considerando que a própria demandada reconheceu não dispor, atualmente, de prestador habilitado para o atendimento, conforme tratamento indicado pelo médico assistente do autor, qual seja: a) Psicologia com Intervenção baseada em ABA - 20 horas semanais; b) Fonoaudiologia na modalidade Picture Exchange Communication System (PECS) - 5 vezes semanais pelo período de 45 minutos cada; c) Terapia Ocupacional com integração sensorial de Ayres - 5 vezes semanais pelo período de 45 minutos cada; d) Psicomotricidade - 5 vezes semanais pelo período de 45 minutos cada. III) CONDENAR a ré a pagar ao autor pelo dano moral cometido, que, diante das peculiaridades do caso, arbitro em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigida monetariamente com base no IPCA (artigo 389, parágrafo único, do Código Civil), a partir da presente decisão, e acrescida de juros de mora correspondente à taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária IPCA (artigo 406, (sec) 1° do Código Civil), a partir da citação. Condeno a ré ao pagamento das custas e de honorários advocatícios sucumbenciais, que arbitro em 10% sobre o valor da condenação, na forma do Art. 85, (sec)2º, do CPC. Existindo recurso de apelação contra o presente julgado, certifique-se nos autos quanto a tempestividade e preparo. Intime-se o apelado para apresentar contrarrazões na forma do art. 1.010, (sec)1°, CPC/15. Decorrido o prazo, com ou sem manifestação deste e, devidamente certificado nos autos, remetam-se os autos ao E. Tribunal de Justiça na forma do art. 1.010, (sec)3°, CPC/15. Caso nas contrarrazões haja pedido de reforma de decisão que não pode ser objeto de agravo de instrumento, proceda-se na forma do art. 1.009, (sec) 2° do CPC/15. Transitada, esta, em julgado, dê-se baixa e arquivem-se. Em cumprimento ao art. 229-A, (sec) 1º, I da Consolidação Normativa, intimem-se as partes para ciência de que decorrido o prazo de 5 dias, os autos serão remetidos à Central de Arquivamento. Publique-se. Intimem-se. RIO DE JANEIRO, 21 de maio de 2026. MONIQUE ABREU DAVID Juiz Titular
