Inteiro teor
Trata-se de ação proposta por ROMULO JOSE DOS SANTOS FERNANDES em face de UNIMED NOVA IGUAÇU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO O autor afirma ser beneficiário de plano de saúde mantido pela ré, vinculado à carteira nº 00237700012610007, na modalidade ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, estando adimplente com suas obrigações contratuais. Relata que, em 30/01/2025, após apresentar mal-estar procurou atendimento de urgência no Hospital das Clínicas de Juscelino Ltda., onde foi submetido a exames médicos em caráter emergencial. Sustenta que, durante o atendimento, foi constatada a necessidade de investigação diagnóstica e de adoção de medidas terapêuticas imediatas diante da gravidade do seu quadro clínico. Contudo, alega que a operadora do plano de saúde não autorizou sua internação definitiva nem a realização dos exames necessários para a adequada apuração do seu estado de saúde. Diante desse contexto, requer a condenação da ré à manutenção de sua internação pelo período indicado pela equipe médica responsável, bem como à autorização e cobertura de todos os procedimentos, exames, insumos, medicamentos e profissionais necessários ao tratamento de sua saúde, bem como requer a condenação da ré ao pagamento de danos morais. Deferida a tutela em fls. 32. Petição da ré em fls. 58 informando o cumprimento da tutela. Contestação apresentada às fls. 83. A ré sustenta a inexistência de qualquer ato ilícito ou falha na prestação dos serviços, afirmando que não houve negativa de internação do autor. Aduz que recebeu solicitação de internação, a qual foi submetida à análise de sua auditoria médica, sendo autorizada nos termos da Resolução CONSU nº 13. Esclarece que o autor se encontrava em período de carência contratual para internação, vigente até 21/11/2024. Nesse contexto, afirma que o procedimento adotado observou as disposições contratuais e regulamentares aplicáveis, consistindo inicialmente na análise do pedido médico pela auditoria da operadora e na autorização da cobertura limitada às primeiras 12 horas de atendimento emergencial, com posterior reavaliação do quadro clínico para eventual ampliação da cobertura, caso demonstrada a necessidade médica. Dessa forma, defende que agiu em estrita observância às normas pertinentes, inexistindo qualquer falha na prestação dos serviços ou conduta ilícita apta a ensejar reparação por danos morais. Ao final, requer a total improcedência dos pedidos formulados na inicial. Réplica em fls, 156. Decisão saneadora em fls. 190, sendo deferida a gratuidade de justiça ao autor. Manifestação das partes em provas em fls. 193. É O RELATÓRIO. DECIDO. O vertente feito encontra-se submetido às disposições da Lei nº 9.656/98 que disciplina a temática dos planos e seguros privados de assistência à saúde. De igual modo, aplica-se ao presente caso as disposições do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista o entendimento da Súmula 608 do STJ, a qual dispõe que, com exceção dos planos administrados por entidades de autogestão, aos contratos de planos de saúde aplicam-se as normas protetivas do CDC. Trata-se de norma de ordem pública e interesse social, cuja aplicação é imperativa e visa reequilibrar a desigualdade inerente às relações de consumo, protegendo a parte hipossuficiente e garantindo-lhe acesso à justiça de forma plena e efetiva. A lide cinge em torno da negativa de cobertura da Ré para a internação do autor, sob argumento de não cumprimento do prazo de carência. Motivo pelo qual propôs a presente demanda, requerendo (i) a concessão da tutela de urgência para que a Ré seja compelida a custear a internação e (ii) condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais. O art. 18, inciso II, da Lei nº 9.656/98 estabelece que a aceitação, por parte de prestador de serviços ou profissional de saúde, da condição de contratado, referenciado, credenciado ou cooperado de operadora de plano de saúde implica a obrigação de realizar a marcação de consultas, exames e demais procedimentos de forma compatível com as necessidades do consumidor, assegurando prioridade aos casos de urgência e emergência, bem como a pessoas em condição de maior vulnerabilidade, como idosos, gestantes, lactantes, lactentes e crianças até cinco anos de idade. No presente caso, a conduta da ré em não viabilizar a internação prescrita ao autor, em emergência, revela afronta direta ao dispositivo legal citado. Em que pese a alegação de que o autor ainda não cumpriu o prazo de carência estabelecido contratualmente, os casos de urgência e emergência possuem carência de 24h, conforme disposto no art. 12, V, alínea c, da Lei nº 9.656/98, in verbis: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Portanto, figura-se abusiva a recusa neste caso. Ademais, há de se observar a função social do contrato, bem como a boa-fé e a legítima expectativa de proteção do autor quanto a cobertura. Nota-se, assim, que a ré não cumpriu com o seu dever, sendo evidente a falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC, ensejando sua responsabilidade objetiva na reparação dos danos causados, com fulcro na teoria do risco do empreendimento. Em casos como este, o fornecedor de serviços responde objetivamente pelos danos causados, salvo hipóteses excludentes de responsabilidade, que não se verificam no presente caso. Assim, assiste razão à parte autora ao pleito inaugural, tendo em vista que ficou demonstrado nos autos, através dos documentos médicos apresentados, a necessidade da internação. Registre-se que a tutela de urgência foi deferida em fls. 32, informado seu cumprimento em fls. 58. Verifica-se, portanto, que um dos objetos pretendidos por meio da presente ação já foi satisfeito. Subsiste, no entanto, a análise do pedido de condenação da ré ao pagamento de danos morais. Nesse contexto, no que se refere aos danos morais, embora tenha sido constatada falha na prestação do serviço, tal circunstância, por si só, não é suficiente para configurar dano moral in re ipsa, conforme entendimento recentemente firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema 1365 (2026), in verbis: Tese fixada: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos capazes de comprovar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. STJ. 2ª Seção. REsp 2.197.574-SP e REsp 2.165.670-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgados em 11/3/2026 (Recurso Repetitivo - Tema 1365) (Info 881). Sendo assim, de acordo com o STJ, a presunção de dano moral deve ser reservada para situações em que a gravidade da conduta seja tamanha que não reste dúvida de que a vítima sofreu lesão grave aos seus direitos da personalidade. Fora dessas hipóteses, a condenação depende da comprovação de outros fatores que evidenciem a efetiva alteração anímica da vítima, como o agravamento da doença, o sofrimento demonstrável, a angústia psicológica concreta ou a reiteração de condutas abusivas pela operadora. No caso em análise, é inequívoca a lesão a direitos da personalidade sofrida pela parte autora. Estando a autora com premente necessidade de continuar o tratamento médico, mas agora em casa, a negativa da seguradora de saúde em autorizar tal procedimento sem dúvida enseja sofrimento psíquico, uma vez que lhe foi negado prestação a direito fundamental, relacionado à saúde da demandante e à sua própria vida. Já ao fixar o valor dos danos morais, deve ser considerado que esta verba deve ter um caráter compensatório, tendo a função de reduzir, na medido do possível, o sofrimento psíquico da vítima, além do cunho punitivo, destinado a evitar que eventos como o presente venham novamente a ocorrer. Ademais, é necessária a observância de determinados parâmetros para a delimitação dos danos morais, como a capacidade econômica do autor do fato, as circunstâncias em que ocorreu o dano e sua a extensão. Deste modo, considerando tais fatores e a luz da razoabilidade e da proporcionalidade, o valor dos danos morais é fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais). Cabe frisar que não foi negado à autora o atendimento de emergência ou procedimento eletivo, mas apenas sessão de fisioterapia. Nesse sentido, o verbete nº 209 da Súmula desta Corte: Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, com fundamento no artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para: I) Confirmar a tutela deferida em fls. 32 e cumprida em fls. 58, para que a ré custeie a internação do autor. I) Condenar o réu ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de dano moral, acrescido de juros de mora, a partir da citação, de acordo com a taxa legal (que consiste na SELIC deduzida do IPCA, art. 406, §1º, do CC) e de correção monetária, a contar da publicação da presente sentença, pelo IPCA (art. 389 do CC). Assim, a contar da publicação da presente sentença, aplica-se unicamente a SELIC como índice que engloba a correção monetária e os juros moratórios. Condeno o réu em custas e em honorários advocatícios no valor de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, na forma do art. 85, § 2º do CPC. Publique-se, registre-se e intimem-se. Condeno o réu em custas e em honorários advocatícios no valor de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, na forma do art. 85, § 2º do CPC. Publique-se, registre-se e intimem-se. Transitada em julgado, após certificado o recolhimento das custas de estilo, dê-se baixa na distribuição e arquivem-se os autos.
