Inteiro teor
Poder Judiciário do Estado da Bahia Comarca de Salvador 7ª Vara de Relações de Consumo Rua do Tingui, s/n, Campo da Pólvora, 4º andar do Fórum Orlando Gomes, Nazaré - CEP 40040-380, Salvador-BA. E-mail: [email protected] PROCESSO Nº: 8242931-06.2025.8.05.0001 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOSENITA MELO DE LIMA FIRES REU: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA SENTENÇA Vistos, etc. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por JOSENITA MELO DE LIMA FIRES, por intermédio de seu Advogado, em face de UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. e UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, todos devidamente qualificados nos autos. Na peça exordial, a parte autora narra ser beneficiária de plano de saúde administrado pela primeira ré, estando em pleno gozo de seus direitos contratuais e com as mensalidades rigorosamente adimplidas. Informa ser paciente oncológica, com histórico de carcinoma ductal invasivo de mama direita (CID C50), subtipo triplo negativo, diagnosticado em 2017, tendo sido submetida a mastectomia bilateral e tratamentos agressivos. Alega que, em dezembro de 2025, apresentou quadro de dor intensa, sendo atendida em caráter emergencial no Hospital Mater Dei, onde houve a prescrição de tomografia computadorizada com contraste para investigação de apendicite ou complicações abdominais. Sustenta que a operadora ré negou a autorização para o exame, o que a obrigou a solicitar alta hospitalar sem diagnóstico. Posteriormente, sua oncologista assistente prescreveu, com urgência, ressonância magnética de coluna dorsal, lombar e joelhos, diante do risco de recidiva neoplásica, pedidos que foram novamente negados sob a justificativa genérica de "ausência de cobertura", conforme guia SADT nº 1294395. Requereu a concessão de tutela de urgência para a realização dos exames e, no mérito, a confirmação da medida e condenação em danos morais. A tutela de urgência foi deferida por este Juízo (id 536051175), determinando que as rés autorizassem e custeassem os exames prescritos, sob pena de multa diária. A ré UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS ("UNIMED FERJ") apresentou contestação (id 551505042), arguindo, preliminarmente, a necessidade de retificação do polo passivo e o pedido de gratuidade de justiça. No mérito, alegou que houve compartilhamento de gestão assistencial com a Central Nacional Unimed (CNU) e que a negativa decorreu de ausência de cobertura por se tratar de "plano não regulamentado" (anterior à Lei nº 9.656/98). Defendeu a inexistência de danos morais e a impossibilidade de inversão do ônus da prova. A ré UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. contestou o feito (id 552353236), sustentando sua ilegitimidade passiva, ao argumento de que sua carteira de beneficiários foi integralmente transferida para a Unimed FERJ em 01/04/2024, por determinação da ANS. No mérito, afirmou a ausência de ato ilícito imputável a si e a impossibilidade material de cumprimento da obrigação de fazer. Houve interposição de Agravo de Instrumento pela parte autora contra decisão que indeferiu a gratuidade de justiça, recurso este que foi provido pelo Egrégio Tribunal de Justiça da Bahia (id 548523607), concedendo o benefício. Réplica em id 563572914. É o relatório. Decido. Das Preliminares Inicialmente, analiso a preliminar de ilegitimidade passiva arguida por ambas as rés. A Unimed Rio sustenta ter transferido a carteira, enquanto a Unimed FERJ tenta atribuir a responsabilidade assistencial à Central Nacional Unimed. Tais argumentos não merecem prosperar. Nas relações de consumo, todos os que integram a cadeia de fornecimento respondem solidariamente pelos danos causados ao consumidor, nos termos dos artigos 7º, parágrafo único, e 25, § 1º, do Código de Defesa do Consumidor. Ademais, vigora no ordenamento pátrio a Teoria da Aparência, pela qual o consumidor, ao contratar com o sistema "Unimed", possui a legítima expectativa de que qualquer unidade integrante da rede cooperativa nacional seja responsável pelo atendimento, não sendo lícito opor ao usuário rearranjos administrativos internos ou migrações de carteira não comunicadas de forma transparente. Consta dos autos que as mensalidades foram pagas em nome da Unimed Rio em período posterior à suposta transferência (id 535937792), e o cartão de beneficiária ostenta o logotipo da mesma operadora. Logo, rejeito as preliminares de ilegitimidade passiva. Quanto ao pedido de gratuidade de justiça formulado pela Unimed FERJ, este deve ser indeferido. Tratando-se de pessoa jurídica de grande porte, com vultosa arrecadação, a mera alegação de reestruturação financeira ou fiscalização pela ANS não supre a necessidade de comprovação cabal da impossibilidade de arcar com as custas processuais sem prejuízo de sua existência, prova esta ausente nos autos. Do Mérito A controvérsia cinge-se à legalidade da negativa de cobertura de exames de imagem (tomografia e ressonância magnética) em favor de paciente oncológica, em situação de urgência, e à configuração de danos morais. A relação jurídica entre as partes é de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), bem como à Lei nº 9.656/98. A tese da Unimed FERJ de que o plano seria "não regulamentado" por ser anterior à Lei de Planos de Saúde não afasta a proteção consumerista. Cláusulas que restringem exames indispensáveis ao diagnóstico de doença coberta são abusivas, pois colocam o consumidor em desvantagem exagerada e esvaziam o objeto principal do contrato, que é a garantia da saúde (Art. 51, IV, do CDC). O relatório médico colacionado no id 535937793 é contundente ao atestar a gravidade do estado clínico da autora, paciente com histórico de câncer agressivo ("triplo negativo"), que apresentava dores agudas e risco de recidiva. A indicação de exames diagnósticos por médico especialista não pode ser substituída por juízo de conveniência administrativa da operadora. Cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, determinar a propedêutica necessária para o deslinde de hipóteses diagnósticas em pacientes críticos. Nesse sentido, a negativa de cobertura sob o pretexto de "ausência de cobertura contratual" ou limitação do Rol de Procedimentos da ANS mostra-se ilegal. O Rol da ANS possui natureza de cobertura mínima obrigatória, não servindo de barreira para a exclusão de procedimentos essenciais à preservação da vida, especialmente quando a doença principal possui cobertura contratual. No caso concreto, a autora demonstrou o preenchimento de todos os requisitos para o atendimento, estando adimplente com suas obrigações e munida de prescrição fundamentada. Ademais, o exame prescrito está previsto no rol da ANS (Link de acesso:chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_tea.br_RN473_RN477_RN478_RN480_RN513_RN536_RN537_RN538_RN539_RN540_RN541_RN542.pdf). A recusa das rés em autorizar exames em ambiente hospitalar de emergência retardou o diagnóstico e o tratamento, expondo a autora a riscos desnecessários e sofrimento físico. Portanto, a obrigação de fazer deve ser ratificada integralmente. No que tange à materialidade da recusa assistencial, verifica-se que a parte autora logrou êxito em instruir o feito com prova documental inequívoca da negativa de cobertura, cumprindo satisfatoriamente o ônus que lhe incumbe por força do art. 373, I, do Código de Processo Civil. Conforme se extrai da Guia de Serviço Profissional e/ou Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SPSADT) nº 1294395, acostada sob o (id 535937795), a solicitação para o exame de ressonância magnética apresenta o status explícito de "NEGADA", sob a justificativa administrativa genérica de que o "serviço solicitado não possui cobertura". É imperioso destacar que o referido documento aponta, no campo de indicação clínica, o diagnóstico "C50 - Neoplasia maligna da mama", o que demonstra que a operadora ré detinha pleno conhecimento da gravidade do quadro de saúde da beneficiária e da essencialidade do procedimento para o deslinde diagnóstico e acompanhamento da patologia oncológica. Tal negativa, destituída de qualquer relatório técnico-médico que pudesse infirmar a prescrição da oncologista assistente, configura flagrante conduta abusiva, uma vez que o plano de saúde, ao aceitar a cobertura da patologia, não pode restringir os métodos diagnósticos e terapêuticos indispensáveis ao tratamento, sob pena de esvaziar a finalidade precípua do contrato e violar o dever de boa-fé objetiva, colocando a consumidora em situação de extrema desvantagem e risco à integridade física. Dos Danos Morais No que concerne ao pleito indenizatório, entendo que a conduta das rés ultrapassou o mero dissabor contratual. A negativa de cobertura para exames diagnósticos em uma paciente oncológica, que já se encontrava fragilizada pelo histórico da doença e pela internação hospitalar, atenta contra a dignidade da pessoa humana. A angústia e a incerteza geradas pela recusa do plano de saúde em momento de extrema vulnerabilidade configuram dano moral in re ipsa. A autora foi obrigada a buscar a tutela jurisdicional para ter acesso a exames básicos para sua sobrevivência, enquanto enfrentava dores persistentes e o medo da progressão de uma neoplasia maligna. Na fixação do quantum indenizatório, deve o julgador pautar-se pelos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, observando o caráter punitivo-pedagógico da medida e a capacidade econômica das partes, sem promover o enriquecimento ilícito. Diante da gravidade dos fatos e da reiteração das negativas, fixo o valor da indenização em R$ 7.000,00 (sete mil reais), montante que se mostra condizente com a extensão do dano e as particularidades do caso. Ressalte-se, por derradeiro, que segundo a Súmula 326 do C. STJ: "Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca". Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida (ID 536051175), tornando definitivos seus efeitos, para determinar que as rés, solidariamente, autorizem e custeiem integralmente os exames prescritos no relatório médico de id 535937793, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada, incialmente, a trinta dias, ficando a cargo do pólo passivo a escolha e contratação do profissional/equipe bem como clínica credenciada que atendam aos requisitos médicos e legais incidentes no caso. Caso não exista profissional especialista credenciado junto a ré que seja cumprida a ordem liminar mediante autorização e custeio do tratamento no local a ser indicado pela parte autora. b) CONDENAR as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais). Sobre o valor incidirá juros de mora, observando o artigo 406 do Código Civil (incidência da taxa SELIC, conforme preceitua o Tema de n.º 1368 do STJ), a contar da citação, e correção monetária atualizada pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), inteligência do artigo 389 do mesmo diploma legal, a partir desta data (Súmula 362 do STJ). Em razão da sucumbência, condeno as rés ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação (Danos morais), com fulcro no art. 85, § 2º, do CPC, dada a complexidade da causa e o zelo profissional. Ao Cartório, caso não haja a interposição de embargos ou apelação, certifique-se o trânsito em julgado e aguarde-se em arquivo a manifestação da parte interessada, a fim de promover a execução do julgado, se assim quiser e/ou for o caso. P.I.C. Salvador - BA, data no sistema. CATUCHA MOREIRA GIDI Juíza de Direito
