Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Fortaleza 22ª Vara Cível (SEJUD 1º Grau) Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes nº 220, Água Fria - CEP 60811-690, Fone: (85) 3108-0698, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected] SENTENÇA Processo nº: 3020815-14.2026.8.06.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Indenização por Dano Moral] Requerente: AUTOR: H. B. D. S. Requerido: REU: HAPVIDA Vistos e etc., Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por H. B. D. S., menor impúbere, neste ato representado por sua genitora, Srª. Raiane Brito dos Santos, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, partes devidamente qualificadas nos autos. Narra a parte autora, em sua petição inicial (ID. 195857355), que é beneficiária do plano de saúde ofertado pela promovida e que, ao buscar atendimento de emergência com quadro grave de pneumonia, teve o pedido de internação indevidamente negado, sob a alegação de não cumprimento do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, embora já houvesse cumprido 119 (cento e dezenove) dias. Sustenta que a negativa é abusiva por se tratar de situação de emergência, violando o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde. Diante da recusa, alega ter experimentado grave abalo moral. Requereu, em sede de tutela de urgência, a imediata autorização para internação e, ao final, a confirmação da liminar com a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). A tutela de urgência foi deferida em ID. 195891964, determinando que a promovida autorizasse e custeasse a internação do autor, sob pena de multa diária. Devidamente citada, a promovida apresentou contestação (ID. 199299732). Informou o cumprimento da liminar. No mérito, defendeu a legalidade da recusa, argumentando que o contrato firmado prevê carência de 180 dias para internações, prazo não cumprido pelo autor. Alegou que, para casos de urgência e emergência durante o período de carência, a cobertura estaria limitada às primeiras 12 horas de atendimento, conforme a Resolução CONSU nº 13/1998. Afirmou a inexistência de ato ilícito e, por conseguinte, de dano moral a ser indenizado. Impugnou, ainda, o pedido de gratuidade judiciária. Réplica apresentada em ID. 203146292, na qual a parte autora rechaça os argumentos da defesa, reforçando a abusividade da cláusula de carência em situações de emergência, com base no art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e na jurisprudência consolidada, notadamente a Súmula 597 do STJ. Reitera o pedido de condenação por danos morais. Decisão de saneamento em ID. 203244941, que rejeitou a impugnação à gratuidade judiciária, reconheceu a relação de consumo com a inversão do ônus da prova e declarou o feito saneado. Intimadas a especificarem as provas que pretendiam produzir, as partes requereram o julgamento antecipado da lide (IDs. 206276007 e 206823274). É o breve relatório. Decido. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria controvertida é eminentemente de direito e os fatos estão suficientemente comprovados pelos documentos acostados aos autos, sendo desnecessária a produção de outras provas. Da Relação de Consumo. A relação jurídica entre as partes é inequivocamente de consumo, submetendo-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A responsabilidade da ré, portanto, é objetiva, e as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme já estabelecido na decisão saneadora que inverteu o ônus da prova. Do Mérito. A controvérsia central reside em verificar a legalidade da recusa da operadora de saúde em autorizar a internação hospitalar de urgência do autor, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência contratual, e a consequente existência de dano moral indenizável. A promovida fundamenta sua negativa na existência de cláusula contratual que estipula carência de 180 dias para internação. Embora a estipulação de prazos de carência seja, em regra, lícita, sua aplicação deve ser flexibilizada em situações excepcionais, como as de urgência e emergência, sob pena de violação da própria finalidade do contrato, que é a proteção à vida e à saúde do beneficiário. No caso em tela, é incontroverso que o autor, uma criança, apresentava um quadro de "pneumonia grave", conforme descrito na inicial e nos documentos médicos, situação que se enquadra perfeitamente no conceito de emergência, definido no art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, como os casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. Para tais situações, a mesma lei estabelece uma exceção à regra geral de carência. O artigo 12, V, "c", da Lei dos Planos de Saúde é taxativo ao fixar o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas de carência para cobertura de casos de urgência e emergência. Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Dessa forma, a cláusula contratual que impõe carência de 180 dias para internação hospitalar, mesmo em um cenário de emergência, mostra-se flagrantemente abusiva e ilegal, por contrariar expressa disposição legal. O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento sobre o tema através da Súmula 597: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." O Tribunal de Justiça do Estado do Ceará segue a mesma linha, rechaçando a conduta das operadoras em casos análogos, inclusive da própria ré: PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE OFENSA A DIALETICIDADE RECURSAL AFASTADA. PLANO DE SAÚDE. PORTADOR DE PNEUMONIA. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA DO PLANO CONTRATADO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. ART. 12, V, C, DA LEI Nº 9.656/98. INAPLICABILIDADE DA RESOLUÇÃO CONSU Nº 13/98. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. SÚMULAS Nº 597 DO STJ E Nº 40 DO TJCE. DANO MORAL CARACTERIZADO. MANUTENÇÃO DO VALOR IMPOSTO NA ORIGEM. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MAJORADOS EM SEDE RECURSAL. 1. O autor apresentou em suas contrarrazões preliminar de não conhecimento da apelação diante da inobservância do princípio da dialeticidade. Contudo, não assiste razão, posto que da análise da peça recursal é possível aferir que preencheu os requisitos do artigo 1.010, incisos II e III, do CPC. Assim, rejeito a preliminar arguida. 2. O cerne da questão consiste em verificar se o autor tem direito ao tratamento médico de urgência em virtude de alegada existência de cláusula de carência no plano de saúde contratado, bem como analisar se é devido o pagamento de indenização por danos morais e se o quantum fixado para tal título encontra-se adequado aos parâmetros legais. 3. A relação jurídica travada entre as partes configura relação de consumo, uma vez que a promovida figura na condição de fornecedora de produtos e serviços, ao passo que o autor se adequa à condição de consumidor, perfazendo-se destinatário final na cadeia de consumo, a teor do que dispõem os artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/90 e em consonância com o Súmula 608 do STJ. 4. Compulsando os autos, verifica-se que o autor é idoso e possui quadro clinico de pneumonia, necessitando de internação hospitalar com urgência, conforme relatório médico acostado aos autos e que, após requerimento administrativo, foi indeferido pela promovida, sob a justificativa de que não foi cumprido o período de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias. 5. Há de se ressaltar que o art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/98 assevera que, em se tratando de emergência ou urgência, o prazo de carência para cobertura do tratamento médico é de 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato, sendo obrigatória a cobertura do atendimento nesses casos, consoante a prescrição do art. 35-C, II, da legislação mencionada. 6. Ademias, não se aplica o art. 11 da Lei 9.656/1998 que estipula o prazo de carência de 24 meses para as hipóteses de doença preexistente, uma vez que, conforme previsto no art. 35-C do mesmo diploma legal, tratando-se de emergência, a cobertura é obrigatória, não havendo qualquer exceção disciplinada na norma de regência. 7. Sendo assim, embora seja possível a existência de cláusulas limitativas de direitos, estas devem ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva e sempre da maneira mais favorável ao consumidor, em razão da sua presumida vulnerabilidade e do caráter cogente do CDC, em consonância com o disposto em seu artigo 47. 8. Note-se que, havendo risco iminente de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, não pode a operadora de plano de saúde determinar restrições à sua responsabilidade contratual, sob pena de afronta ao art. 51, do CDC. 9. Sobre a Resolução CONSU nº 13/98 que dispõe acerca da limitação temporal de 12 (doze) horas do atendimento para a cobertura de urgência/emergência, impende destacar que não se aplica ao caso, isto porque não é possível limitar, muito menos prever o tempo necessário ao satisfatório atendimento do segurado. Ademais, tal normativo estabelece limitações diversas e não previstas na Lei nº 9.656/98, que rege a matéria e, portanto, hierarquicamente superior à referida resolução. Nesse sentido as Súmulas nº 597 do STJ e nº 40 do TJCE. 10. Desse modo, devidamente comprovada nestes autos a situação de urgência/emergência enfrentada pelo autor, é indevida e abusiva a negativa do plano de saúde a realização do procedimento solicitado, com base em cláusula de carência, configurando conduta ilícita. Portanto, acertado o entendimento do magistrado de piso, o qual não merece reforma. 11. Quanto aos danos morais, não resta dúvidas sobre a angústia vivenciada pelo autor ao ver sua solicitação recusada pelo plano de saúde em momento no qual se encontrava com a saúde extremamente fragilizada, com indicação médica de internação hospitalar, no intuito de combater grave infecção bacteriana causadora do quadro de pneumonia, que acometeu a sua integridade física, ameaçando, inclusive, sua vida, cabendo, assim, o dever de reparação. 12. No que se refere ao quantum indenizatório, tendo em vista as circunstâncias fáticas e sem premiar o enriquecimento ilícito, tem-se que a quantia fixada em primeira instância, qual seja, R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais encontra-se em observância aos critérios da proporcionalidade e da razoabilidade. Portanto, não assiste razão aos recorrentes, devendo ser mantida. Precedentes do TJCE. 13. Por fim, ressalte-se que a condenação por litigância de má-fé exige a presença de dolo processual, o qual deve ser claramente comprovado, uma vez que não se admite a má-fé presumida, além do efetivo prejuízo causado à parte contrária, conforme inteligência do art. 80 , do CPC . 14. No que se refere aos honorários advocatícios sucumbenciais, em face do desprovimento da apelação do promovido, ora vencido, majora-se o percentual para totalizar em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no artigo 85, § 11º, do CPC. APELAÇÕES CÍVEIS CONHECIDAS, MAS DESPROVIDAS. SENTENÇA MANTIDA. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer das apelações cíveis, mas para negar-lhes provimento, nos termos do voto do e. Relator. Fortaleza, data da assinatura digital. EVERARDO LUCENA SEGUNDO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 0232743-68.2022.8.06.0001 Fortaleza, Data de Julgamento: 20/03/2024, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 20/03/2024). O argumento da ré de que a cobertura se limitaria às primeiras 12 horas de atendimento, com base na Resolução CONSU nº 13/1998, também não prospera. Um ato normativo infralegal, como uma resolução, não pode se sobrepor à lei federal para restringir direitos por ela assegurados. Seria ilógico e contrário à boa-fé que a lei garantisse a cobertura de emergência e uma resolução que limitasse ,a ponto de torná-la inócua para seu fim, que é o tratamento completo até a estabilização do paciente. Portanto, a recusa da promovida foi manifestamente ilícita. Do Dano Moral. Configurado o ato ilícito, passo à análise do dano moral. A recusa indevida de cobertura de plano de saúde em situação de emergência não constitui mero aborrecimento ou simples inadimplemento contratual. A conduta da ré agravou a situação de aflição e angústia do autor e de seus familiares em um momento de extrema vulnerabilidade, em que a vida de uma criança estava em risco. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que, em tais casos, o dano moral é presumido (in re ipsa): AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO NEGADA. PERÍODO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. FUNDAMENTO NÃO ATACADO. SÚMULAS NºS 282 E 283/STF. CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (Súmula nº 282/STF). 3. A subsistência de fundamento não atacado apto a manter a conclusão do aresto impugnado impõe o não conhecimento da pretensão recursal (Súmula nº 283/STF). 4. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa. Precedentes. 5. Na hipótese, não há discussão acerca da interpretação equivocada do contrato, sendo necessária, portanto, a condenação em danos morais. 6. No caso, rever o entendimento adotado pelo órgão colegiado, a partir da tese recursal de que a recusa de cobertura atende aos limites contratuais e de que o caso não é de situação de urgência ou emergência, distinguindo-o de internação, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, a teor da Súmula nº 7/STJ. 7. É incabível a aplicação da multa prevista no § 4º do art. 1.021 do CPC/2015, requerida nas contrarrazões, pois referida penalidade não é automática por não se tratar de mera decorrência lógica do não provimento do agravo interno em votação unânime. 8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1978927 PB 2021/0278524-5, Data de Julgamento: 27/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/06/2022). Para a fixação do quantum indenizatório, devem ser considerados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a gravidade da conduta, a capacidade econômica da ofensora, o caráter pedagógico-punitivo da medida e a vedação ao enriquecimento sem causa da vítima. No caso, a recusa colocou em risco a vida de uma criança, o que denota elevada gravidade. A ré é empresa de grande porte, sendo necessário que a condenação sirva de desestímulo a práticas semelhantes. Considerando esses fatores, e os precedentes em casos similares, fixo a indenização por danos morais em R$ 8.000,00 (oito mil reais), valor que considero justo e adequado para compensar o abalo sofrido, sem gerar enriquecimento ilícito. DISPOSITIVO. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos autorais, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: Tornar definitiva a tutela de urgência concedida em ID. 195891964, que determinou à promovida autorizar e custear integralmente a internação hospitalar do autor e todo o tratamento necessário ao seu restabelecimento. Condenar a promovida, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, a pagar à parte autora, a título de indenização por danos morais, o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362/STJ) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação (art. 405 do CC). Condeno a parte promovida, ainda, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Vistas ao Ministério Publico. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as devidas baixas. Fortaleza, 12 de junho de 2026 Maria Valdenisa de Sousa Bernardo Juíza de Direito
