Inteiro teor
GUILHERME DA SILVEIRA GONÇALVES, menor representado por sua mãe, MALU GONÇALVES DA SILVEIRA, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais contra UNIMED CABO FRIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, porque a ré recusou, em novembro e dezembro de 2021, o sequenciamento completo do exoma com DNA mitocondrial prescrito para investigar suspeita de doença mitocondrial. O autor pediu a autorização e o custeio do exame, a nulidade da cláusula restritiva e R$ 30.000,00 de dano moral. Por emenda (índice 000094), informou que o exame fora feito pelo Município e pediu o custeio da internação iniciada em 12/03/2022 e o ressarcimento de despesas da genitora; a tutela foi deferida em 18/09/2022 (índice 000115). A ré, citada por mandado em 23/09/2022, contestou alegando que só o exoma consta do rol da ANS, o caráter taxativo do rol e a inexistência de dano moral (índice 000133), e o autor, em réplica, arguiu revelia (índice 000153). Ouvida uma testemunha em audiência (índice 000278), as partes apresentaram alegações finais, e o Ministério Público opinou pela procedência, com dano moral de R$ 5.000,00 (índice 000298). É o que havia de relevante a relatar. O processo está pronto para julgamento, com intervenção do Ministério Público (art. 178, II, do CPC). Indefiro o protesto genérico da ré por depoimento pessoal e perícia (índice 000291): intimada a especificar provas, ela silenciou (índice 000226) e faltou à audiência, e a perícia é desnecessária diante da prova documental (arts. 370, parágrafo único, e 464, § 1º, II, do CPC). Como questão pendente, examino a alegação de revelia, renovada no índice 000231 e nas alegações finais (índice 000282), que não precluiu (art. 1.009, § 1º, do CPC). As certidões de índices 000053 e 000055 são de intimação da decisão de 17/12/2021 (índice 000045), não de citação. Desde a Lei n. 14.195/2021, a citação eletrônica exige confirmação do recebimento (art. 246, § 1º-A, do CPC), e o prazo só começa no quinto dia útil seguinte à confirmação (art. 231, IX, do CPC). Não há confirmação nos autos. O próprio juízo mandou citar a ré em 18/09/2022 (índice 000115). O mandado foi cumprido em 23/09/2022 (índice 000120) e juntado em 24/09/2022 (índice 000119), e a contestação de 17/10/2022 é tempestiva (art. 231, II, do CPC; certidão de índice 000168). Se a ré estivesse citada em janeiro, a emenda de março dependeria do consentimento dela (art. 329, II, do CPC). Ainda que houvesse revelia, ela alcançaria fatos (art. 344 do CPC), aqui documentados. Mantenho a tempestividade. Ficam prejudicados os pedidos de nova certidão e de novo prazo ao autor (índice 000231), que depois disso atuou plenamente na instrução e nas alegações finais. A manutenção da internação e o home care são objeto do processo n. 0800854-47.2022.8.19.0078 (liminar no índice 000167) e não são decididos aqui. Também não integram o objeto os requerimentos posteriores à citação (índice 000123) e a ampliação das alegações finais (índice 000282), feitos sem consentimento da ré (art. 329, II, do CPC). Com essa delimitação, não há risco de decisões conflitantes que imponha a reunião (art. 55, § 3º, do CPC). O ponto central da controvérsia é decidir se a recusa do exame foi ilícita e, sendo, se gerou dano moral. A relação é de consumo: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 do STJ). O pedido de autorizar e custear o exame perdeu o objeto. O exame foi feito em janeiro de 2022, com resultado em 08/02/2022 (índice 000100), custeado pelo Município (índice 000094; testemunha, índice 000278), antes da tutela e da citação, sem desembolso do autor. Pagar-lhe os R$ 5.500,00 orçados (índice 000025) seria enriquecimento sem causa (art. 884 do CC), e o ressarcimento ao Município, que não é parte, não é objeto da ação. Divirjo, por isso, do parecer que opinou pelo custeio integral (índice 000298). Não se trata de tutela satisfativa cumprida pela ré: o resultado veio de terceiro, antes de qualquer provimento. O fato foi trazido pelo próprio autor e debatido no processo (arts. 10 e 493 do CPC). Impõe-se a extinção desse capítulo (art. 485, VI, do CPC). O mesmo ocorre com o pedido de custeio da internação iniciada em 12/03/2022. A transferência ao hospital da ré foi regulada pelo próprio plano (índice 000099), não há notícia de cobrança à família, e a internação terminou com a alta (índice 000123). A tutela de 18/09/2022, cujos comandos (depósito do custo do exame e tratamento até a alta) perderam a utilidade, não subsiste, e não há depósito a que dar destino (art. 296 do CPC). Ficam prejudicados os requerimentos de multa por seu descumprimento (índices 000123 e 000153). A ré, que deu causa à ação, responde pelos ônus desses capítulos (art. 85, § 10, do CPC). No mérito, a ré invocou a cláusula 10, IX, que exclui procedimentos fora do rol, e a taxatividade do rol (índice 000133). Ela própria afirma, porém, que consta do rol o Sequenciamento do Exoma (inclui Captura, Amplificação e Sequenciamento) com o código de n°: 40503810 (índices 000133 e 000291), e ainda assim recusou o exame por inteiro. A tese que a ré invoca tem como premissa a inclusão no rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; (EREsp n. 1.886.929/SP (STJ), Segunda Seção, j. 08/06/2022; certidão de julgamento no índice 000150.) Também a tese da ADI n. 7.265 (STF), de observância obrigatória (art. 927, I, do CPC), disciplina a hipótese de ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS . A ilicitude aqui decorre do próprio rol, e esta sentença não impõe cobertura extra rol, porque o capítulo da cobertura foi extinto. Pela mesma razão, não interfere no resultado a aplicação da Lei n. 14.454/2022 a negativa anterior à sua vigência. A conclusão se sustenta pela orientação mais restritiva, a da taxatividade, que a ré defende. A prescrição pedia um único exame, para investigar doença que pode resultar de defeito no DNA nuclear ou DNA mitocondrial (índice 000112). Ao recusar o todo, a ré recusou o que era devido. O exame realizado foi o Exoma Completo , que achou a causa em gene nuclear, o SURF1 (índice 000100). A ilicitude independe de saber se o componente mitocondrial, isolado, seria devido. O TJRJ reconhece como falha do serviço a recusa do mesmo exame fundada na diretriz de utilização da ANS: (...) A operadora não pode restringir o método investigativo indicado pelo médico assistente exclusivamente sob o fundamento de que o paciente não preenche os requisitos da Diretriz de Utilização nº 110 da ANS quando o exame de Sequenciamento Completo com CNV e DNA mitocondrial se mostra necessário para precisar o diagnóstico e definir estratégia terapêutica adequada, configurando falha na prestação do serviço a negativa de sua cobertura. (...) (TJRJ, processo n. 0876409-39.2024.8.19.0001, 10ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Sérgio Ricardo de Arruda Fernandes, j. 21/09/2026.) Aplicada para recusar procedimento incluído no rol, a cláusula 10, IX, coloca o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV e § 1º, II, do CDC) e é nula nessa aplicação. Em abstrato, reproduz o regime legal. O pedido é de nulidade da cláusula que impeça a realização do referido exame (índice 000003), e nessa medida procede. A ilicitude não basta para o dano moral: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. (Tema n. 1.365 do STJ, recursos repetitivos, de observância obrigatória, art. 927, III, do CPC.) Os elementos concretos estão presentes. O autor tinha dois anos e três meses, com regressão do desenvolvimento e suspeita de doença mitocondrial de curso clínico progressivo , e o exame tinha indicação de realização urgente (índice 000112). Recusado o exame, a família tentou uma vaquinha e dependeu do Município (índices 000094 e 000278). A testemunha relatou atraso no diagnóstico e um estresse também muito grande para a família . Isso ultrapassa o mero inadimplemento, e assim tem decidido o TJRJ depois do tema: (...) 9. EMBORA O TEMA 1.365 DO STJ AFASTE O DANO MORAL PRESUMIDO EM HIPÓTESES DE NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA, AS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO EVIDENCIAM ABALO EXTRAPATRIMONIAL INDENIZÁVEL, DIANTE DA GRAVIDADE DA DOENÇA, DA INSEGURANÇA GERADA QUANTO À DEFINIÇÃO TERAPÊUTICA E DO DESCUMPRIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. (...) (TJRJ, processo n. 0808716-02.2024.8.19.0207, 15ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Juan Luiz Souza Vazquez, j. 27/05/2026.) Não se ignora a orientação do STJ sobre a dúvida razoável: (...) 2. A mera recusa de cobertura de procedimento ou tratamento baseada em dúvida razoável de interpretação de contrato não é apta, por si só, a causar danos morais indenizáveis, mormente ao se considerar a jurisprudência desta Corte no sentido de que o mero descumprimento contratual não gera dano moral. (...) (AgInt no REsp n. 2.018.599/SP (STJ), DJe 20/03/2024.) O STJ seguiu a mesma orientação no REsp n. 2.002.141/SP (DJe 16/10/2025) e no REsp n. 2.179.128/RJ (DJe 12/02/2026). Com base nela, o TJRJ afastou o dano moral em negativa do mesmo exame: (...) NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE EXOMA COM PESQUISA DE DNA MITOCONDRIAL REQUERIDO PELO MÉDICO ASSISTENTE. INVESTIGAÇÃO DE CRISES DE EPILEPSIA EM CRIANÇA COM QUATRO ANOS. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. CUSTEIO DEVIDO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECUSA QUE NÃO SE MOSTROU ABUSIVA. DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. EXERCÍCIO REGULAR DO DIREITO. (...) (TJRJ, Apelação Cível n. 0004178-26.2021.8.19.0042, 27/06/2023.) A 10ª Câmara, no julgado transcrito acima, também afastou o dano, por ausência de elementos adicionais que evidenciem repercussão extrapatrimonial qualificada . A orientação não alcança o caso, por fato material. Aqui a ré admite que o exoma constava do rol e, ainda assim, negou o exame por inteiro. Sobre o núcleo do procedimento não havia dúvida a interpretar, e os elementos adicionais estão demonstrados. Pela mesma razão, não prospera a tese do mero inadimplemento, apoiada nas Súmulas 75 e 112 do TJRJ (índice 000133). Não se acolhe, contudo, o nexo entre a recusa e a piora (índices 000094 e 000282). A doença é condição geneticamente determinada (índice 000100), não há prova técnica de que o intervalo de cerca de dois meses tenha alterado sua evolução, e a afirmação da testemunha veio em resposta a pergunta fechada. Os fatos do home care pertencem ao outro processo. Também não entra no arbitramento o alegado descumprimento das ordens judiciais (índices 000153 e 000282). O depósito ordenado em 18/09/2022 tinha por objeto exame custeado pelo Município cerca de sete meses antes, e sua falta não prolongou o desamparo do autor. A internação de março de 2022 foi coberta pelo plano, e as ordens sobre continuidade do tratamento e home care são objeto do processo n. 0800854-47.2022.8.19.0078. Nisso o caso difere do julgado da 15ª Câmara transcrito acima, em que o descumprimento da tutela compôs o abalo. Considerados a recusa integral de procedimento coberto, a vulnerabilidade de criança de dois anos com suspeita de doença grave, o desamparo encerrado em cerca de dois meses e a vedação ao enriquecimento sem causa, fixo a compensação em R$ 10.000,00. Os R$ 30.000,00 pedidos pressupõem o nexo com a piora, e os R$ 5.000,00 sugeridos pelo Ministério Público não refletem o peso das circunstâncias. A responsabilidade é contratual: juros desde a citação, em 23/09/2022 (art. 405 do CC), pela SELIC até 29/08/2024 (art. 406 do CC na redação anterior à Lei n. 14.905/2024; Tema n. 1.368 do STJ) e, depois, pela taxa do art. 406, § 1º, do CC; correção pelo IPCA desde a sentença (Súmula n. 362 do STJ; art. 389, parágrafo único, do CC). Improcede o ressarcimento das despesas da genitora (índice 000094): não há comprovante nem valor, e a alegação genérica de empréstimos (índice 000153) não supre a prova do dano material (art. 373, I, do CPC). Indefiro a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, do CDC): os fatos decisivos estão provados ou são incontroversos, e o desembolso da genitora é prova ao alcance do autor. O autor sucumbiu em parte mínima (art. 86, parágrafo único, do CPC), e a condenação inferior à pedida não gera sucumbência recíproca (Súmula n. 326 do STJ). A ré responde por custas e honorários, com base na condenação somada ao custo orçado do exame, pela causalidade do capítulo extinto (art. 85, §§ 2º e 10, do CPC), em 15%, pela duração do processo e pela instrução oral. Em resumo, (a) a contestação é tempestiva; (b) os pedidos de custeio do exame e de cobertura da internação de março de 2022 perderam o objeto, com ônus à ré, que deu causa à ação; (c) a recusa integral de exame que a ré admite incluído no rol foi abusiva, e a cláusula que a fundamentou é nula nessa aplicação; (d) há dano moral, por elementos concretos, fixado em R$ 10.000,00; (e) o ressarcimento das despesas da genitora não foi provado. Ante o exposto: a) JULGO EXTINTOS, sem resolução do mérito, por perda superveniente do interesse de agir (art. 485, VI, do CPC), os pedidos de condenação da ré a autorizar e custear o exame de sequenciamento completo do exoma e a arcar com as despesas da internação do autor iniciada em 12/03/2022, e REVOGO a tutela de urgência deferida em 18/09/2022 (índice 000115), na forma do art. 296 do CPC, e JULGO PREJUDICADOS os requerimentos de fixação de multa por seu descumprimento (índices 000123 e 000153); b) JULGO PROCEDENTE o pedido declaratório para declarar nula, por abusiva, em relação ao autor, a cláusula 10, IX, do Capítulo IV do contrato n. 125741500103100, na aplicação que fundamentou a recusa do exame prescrito, que compreendia o sequenciamento do exoma (código 40503810), procedimento incluído no rol da ANS; c) JULGO PROCEDENTE o pedido de compensação por danos morais para condenar a ré a pagar ao autor R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora desde a citação (23/09/2022), pela SELIC até 29/08/2024 e, a partir de 30/08/2024, pela taxa legal do art. 406, § 1º, do Código Civil, e com correção monetária pelo IPCA desde a data desta sentença (Súmula n. 362 do STJ; art. 389, parágrafo único, do Código Civil); d) JULGO IMPROCEDENTE o pedido de ressarcimento das despesas de deslocamento, hospedagem e alimentação da genitora; e) NÃO CONHEÇO dos requerimentos formulados após a citação (índice 000123) e nas alegações finais (índice 000282), na parte em que ampliam o pedido (art. 329, II, do CPC). Resolvo o mérito nos capítulos das alíneas b, c e d (art. 487, I, do CPC). Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre a soma do valor atualizado da condenação e de R$ 5.500,00 (art. 85, §§ 2º e 10, e art. 86, parágrafo único, do CPC). Publique-se. Intimem-se, inclusive o Ministério Público. Transitada em julgado e nada sendo requerido, dê-se baixa e arquivem-se.
