Inteiro teor
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Mutirão - Justiça Eficiente - Meta 1 Avenida Desembargador Guerra Barreto, 200, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 - F:( ) Processo nº 0004592-88.2026.8.17.8227 AUTOR(A): PAULLA ANDREZA DAS GRACAS LIMA PEDROSA RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA Vistos, etc. I - RELATÓRIO Embora dispensado o relatório (art. 38 da Lei nº 9.099/1995), registra-se o histórico do feito. Em 05/06/2026, PAULLA ANDREZA DAS GRAÇAS LIMA PEDROSA ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais contra SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE (Id. 242872373, com cópia no Id. 242877283). Narrou que é beneficiária de plano coletivo empresarial da ré (produto 557 – PME AMB HOSP C OBST ADAPTADO, Direto Nacional), contratado pela empregadora Organiza Invest Consultoria Ltda. Disse que, em 03/06/2026, às 18h20, deu entrada na emergência do Hospital Esperança, credenciado, com dor abdominal no hipocôndrio direito irradiada para o dorso, persistente há mais de 24 horas, refratária à analgesia e acompanhada de vômitos de repetição. Afirmou que a ultrassonografia de urgência mostrou colelitíase, que o plantonista indicou cirurgia de urgência e que o cirurgião, diante do sinal de Murphy positivo, firmou o diagnóstico de colecistite aguda litiásica (CID K80.0) e solicitou colecistectomia por videolaparoscopia (código 31005497). Relatou que, em 04/06/2026, às 06h18, a ré negou integralmente a internação e o procedimento sob o código 3171 (atendimento dentro da carência), embora tenha registrado no mesmo documento o caráter de urgência e emergência. Invocou o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998, a Resolução Normativa ANS nº 465/2021 e o art. 51, IV e XV, do CDC. Pediu tutela de urgência para a autorização e o custeio integral da cirurgia, com multa diária; a confirmação da tutela; a declaração de nulidade da negativa e da cláusula de carência em situação de urgência ou emergência; indenização por danos morais não inferior a R$ 10.000,00; honorários de 20%; e gratuidade da justiça. Juntou documento de identidade (Id. 242872374), carteira do plano (Id. 242872375), evolução médica do plantonista (Id. 242872376), laudo de ultrassonografia (Id. 242872377), guia de solicitação de internação e laudo do cirurgião (Id. 242872378), documento de negativa da ré (Id. 242872379), declaração de hipossuficiência (Id. 242872380), procuração (Id. 242872381) e comprovante de CNPJ da ré (Id. 242877282). Em 08/06/2026, a tutela de urgência foi deferida para determinar à ré que autorizasse e custeasse, no prazo de seis horas a contar da intimação, a colecistectomia por videolaparoscopia, com exames, taxas, materiais, anestesia e diárias necessários, no Hospital Esperança ou em outra unidade credenciada apta (Id. 243049027). A decisão não fixou multa. Expediram-se intimação urgente e citação para a audiência de 17/09/2026 (Ids. 243066147 e 243066149). Certificou-se a ciência expressa da ré pelo Domicílio Judicial Eletrônico em 09/06/2026 (Id. 243166188). Em 12/06/2026, a ré habilitou advogados (Ids. 243640750 e 243640751) e informou o cumprimento da decisão, com a juntada da autorização emitida em 09/06/2026, às 13h30, para a internação e para a colecistectomia, com a observação "sob liminar" (Ids. 243643484 e 243643485). Pediu o reconhecimento do cumprimento, o afastamento de multa e a improcedência. Em 06/07/2026, a demandante reconheceu a autorização e a realização da cirurgia no Hospital Esperança, afirmou que o cumprimento se deu depois do prazo e noticiou que, no ato cirúrgico, pagou R$ 400,00 de honorários de instrumentação cirúrgica, cujo ressarcimento pediu. Requereu ainda o exame da gratuidade e desistiu do pedido de honorários formulado na inicial, em razão do art. 55 da Lei nº 9.099/1995 (Id. 245689438). Juntou recibo de instrumentação cirúrgica (Id. 245689439) e contracheque de junho de 2026 (Id. 245689440). Em 15/09/2026, a ré juntou substabelecimento e carta de preposição (Id. 254743881) e apresentou contestação escrita (Id. 254754326). Em preliminares, pediu a revogação da tutela por ausência de seus requisitos e por irreversibilidade, impugnou a gratuidade, sustentou o cumprimento tempestivo da ordem e impugnou a inversão do ônus da prova. No mérito, alegou que a demandante estava em carência para internação; que, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998, a urgência se restringe a acidentes pessoais e a complicações gestacionais; que a Resolução CONSU nº 13/1998 limita a cobertura da emergência, durante a carência, ao atendimento ambulatorial das primeiras 12 horas, sem internação; que o contrato de adesão é válido; que agiu no exercício regular de direito; e que não houve dano moral. Subsidiariamente, pediu indenização moderada e a condenação da demandante em honorários. Juntou certificado do seguro (Id. 254754328), atos constitutivos (Id. 254754329) e declaração de permanência no plano (Id. 254754330). Em 16/09/2026, a demandante apresentou réplica (Id. 254985573). Sustentou que o pedido se funda na emergência do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998, e não na urgência por acidente; que a resolução infralegal não restringe a lei; que a carência informada pela ré, até 22/03/2027, excede o limite legal; que a impugnação à gratuidade é genérica; e que o dano moral foi agravado pela demora e pela cobrança de R$ 400,00. Reiterou os pedidos. Na audiência de 17/09/2026, não houve acordo. A ré ratificou a contestação. A demandante declarou que permaneceu cerca de cinco dias na emergência até o procedimento e que, concedida a liminar, o hospital realizou a cirurgia. As partes declararam não ter outras provas, e os autos vieram conclusos para sentença (Id. 255011596). É o relatório. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO II.1 - Julgamento no estado do processo A instrução foi encerrada em audiência, sem requerimento de outras provas. Os fatos relevantes estão documentados nos autos, em grande parte por documentos da própria ré. O feito comporta julgamento. II.2 - Questões preliminares A ré apresentou como preliminares matérias que não impedem o exame do mérito. O pedido de revogação da tutela de urgência confunde-se com o mérito e será resolvido com ele. Registro desde já que a irreversibilidade invocada (art. 300, § 3º, do CPC) é patrimonial e compensável, ao passo que o risco à saúde da beneficiária, internada com dor refratária e indicação de cirurgia de urgência, era imediato. A ponderação favorece a tutela. A impugnação à gratuidade não tem objeto neste grau. No Juizado Especial, o acesso em primeiro grau independe do pagamento de custas, taxas ou despesas (art. 54 da Lei nº 9.099/1995). O pedido de gratuidade e a impugnação serão examinados se houver recurso (art. 54, parágrafo único). A alegação de cumprimento da ordem não extingue o processo. A cirurgia foi autorizada por força da tutela provisória, cuja estabilidade depende da sentença. Subsiste, portanto, o interesse no julgamento do mérito. Quanto à multa, a decisão do Id. 243049027 não fixou astreintes, de modo que não há multa a afastar ou a preservar, e ficam prejudicados os pedidos das partes nesse ponto. Também não há descumprimento demonstrado: o prazo de seis horas contava-se da intimação, a ciência da ré foi certificada em 09/06/2026 (Id. 243166188, certidão das 11h59) e a autorização foi emitida no mesmo dia, às 13h30 (Id. 243643485). O cálculo de cerca de 20 horas de atraso, feito pela demandante a partir da assinatura da decisão, não observa o termo inicial fixado. A impugnação à inversão do ônus da prova perde relevância. A relação é de consumo (art. 3º, § 2º, do CDC; Súmula 608/STJ), mas a solução não depende da regra do art. 6º, VIII, do CDC. A prova documental, produzida em boa parte pela própria ré, basta para o julgamento. Rejeito, portanto, as preliminares. II.3 - Obrigatoriedade da cobertura: emergência após 24 horas da contratação Os fatos essenciais são incontroversos. A demandante é beneficiária de plano coletivo empresarial com segmentação ambulatorial, hospitalar e obstétrica. A vigência começou em 27/05/2026, segundo os documentos da ré (Ids. 254754328 e 254754330), ou em 01/06/2026, segundo a inicial. Em 03/06/2026, às 18h20, ela deu entrada na emergência do Hospital Esperança. A ré negou integralmente a internação e o procedimento em 04/06/2026, por "atendimento dentro da carência do beneficiário", e registrou no mesmo documento o caráter do atendimento como "Urgência/Emergência" e o tipo de internação como cirúrgica (Id. 242872379). O quadro clínico está documentado. O plantonista registrou dor abdominal com mais de 24 horas de duração, sem resposta à analgesia venosa sintomática, colecistolitíase ao ultrassom e espera de internamento para "cirurgia de urgência (colecistectomia videolaparoscópica)", por cólica biliar refratária à analgesia (Id. 242872376). O cirurgião registrou dor persistente e refratária há mais de 24 horas, vômitos de repetição, abdome doloroso no hipocôndrio direito e sinal de Murphy positivo, firmou a hipótese de colecistite aguda litiásica (CID K80.0) e solicitou a internação cirúrgica com caráter de urgência ou emergência (Id. 242872378). O ultrassom foi realizado em caráter de urgência e mostrou ao menos quatro cálculos na vesícula (Id. 242872377). É certo que o laudo de ultrassom e a evolução do plantonista não descrevem sinais ecográficos de colecistite aguda. Isso, porém, não afasta a emergência. O art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998 define a emergência como a situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, "caracterizado em declaração do médico assistente". Os dois médicos que atenderam a paciente indicaram cirurgia de urgência diante de dor refratária com mais de 24 horas e vômitos de repetição, e o cirurgião acrescentou o achado clínico do sinal de Murphy. A ré não questionou a avaliação médica, não instaurou junta médica e não indicou prova técnica em sentido contrário. Ao contrário, classificou o atendimento como de urgência ou emergência. Sua defesa é exclusivamente jurídica: a carência e a limitação da Resolução CONSU nº 13/1998. A defesa não prospera. A demandante não invoca a urgência do inciso II do art. 35-C, ligada a acidentes pessoais e a complicações gestacionais. Invoca a emergência do inciso I, devidamente caracterizada. Para essa hipótese, a lei fixa o prazo máximo de 24 horas de carência (art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998). A cláusula que impõe carência nos atendimentos de emergência ou de urgência é abusiva depois de ultrapassado esse prazo, contado da contratação (Súmula 597/STJ). Em 03/06/2026, a contratação tinha mais de 24 horas por qualquer das datas de vigência indicadas nos autos. A limitação da Resolução CONSU nº 13/1998 ao atendimento ambulatorial de 12 horas, sem internação, não se sobrepõe à lei. A Lei nº 9.656/1998 impõe a cobertura obrigatória do atendimento de emergência (art. 35-C, I) e limita a 24 horas a carência nesses casos (art. 12, V, "c"). O plano da demandante tem segmentação hospitalar, e a cobertura hospitalar abrange a internação e os serviços indispensáveis ao ato cirúrgico (art. 12, II, da mesma lei). Norma regulamentar não pode suprimir, em emergência, a internação indispensável ao tratamento que a própria operadora reconheceu urgente. Aplicada para negar a cirurgia de emergência, a restrição coloca o consumidor em desvantagem exagerada e esvazia a cobertura contratada (art. 51, IV e § 1º, II, do CDC). Também não socorre a ré a validade do contrato de adesão. O contrato é válido, mas suas cláusulas de carência se aplicam nos limites da lei. A recusa contrária a norma legal expressa não é exercício regular de direito (art. 188, I, do CC). Resolvida a questão pela regra das 24 horas, é desnecessário examinar o argumento da réplica sobre a duração da carência para internação, que a ré informou até 22/03/2027. Basta observar que, no certificado do seguro, essa data aparece num grupo de carência do qual os dependentes do sexo masculino estão isentos (Id. 254754328), o que indica tratar-se de outro grupo de procedimentos. A data não altera o resultado. A negativa foi, portanto, ilícita. Confirmo a tutela de urgência e declaro a abusividade da negativa e a ineficácia da cláusula de carência quanto à cobertura do atendimento de emergência da demandante e do procedimento em questão. A declaração limita-se a esse objeto, pois não cabe declarar de modo genérico a nulidade de cláusulas não aplicadas ao caso. II.4 - Ressarcimento dos honorários de instrumentação cirúrgica A demandante noticiou, antes da audiência e da contestação, que pagou R$ 400,00 de honorários de instrumentação cirúrgica no ato da cirurgia. O recibo, emitido em 09/06/2026 pela instrumentadora Rosalba Suanne Fazolari, registra serviços prestados na colecistectomia por vídeo, no Hospital Esperança, por solicitação do cirurgião Dr. Sercio Flavny (Id. 245689439). O pedido pode ser examinado nesta sentença. Não se trata de pedido novo, mas de parcela do pedido original de custeio integral da cirurgia e dos itens assistenciais dela decorrentes (Id. 242872373, item IV, "a"). Realizada a cirurgia e paga a parcela pela própria beneficiária, a obrigação de custear converte-se, nessa medida, em ressarcimento (arts. 493 e 499 do CPC). A ré foi intimada da manifestação de 06/07/2026, contestou depois dela e participou da audiência, sem impugnar o pagamento, sua finalidade ou a indicação do serviço pela equipe cirúrgica (art. 341 do CPC). O ressarcimento é devido. A instrumentação foi requisitada pelo cirurgião como parte da equipe do ato cirúrgico coberto, realizado em hospital credenciado. A ré não demonstrou que tenha disponibilizado instrumentador da rede nem apontou cláusula que exclua o serviço. Além disso, a despesa decorreu de cirurgia de emergência que a ré havia recusado indevidamente e que só foi autorizada por ordem judicial. O desembolso causado pela recusa ilícita de cobertura é ressarcido integralmente, como dano material (art. 389 do CC; art. 6º, VI, do CDC). O valor de R$ 400,00 será corrigido pelo IPCA desde o desembolso, em 09/06/2026 (art. 389, parágrafo único, do CC), com juros de mora pela taxa legal do art. 406 do CC desde a citação (art. 405 do CC), que se deu na mesma data (Id. 243166188). II.5 - Danos morais A simples recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido. É preciso demonstrar circunstâncias concretas que ultrapassem o mero dissabor contratual (Tema 1.365/STJ). Essas circunstâncias estão presentes. A demandante estava em atendimento de emergência, com dor refratária à analgesia havia mais de 24 horas e vômitos de repetição, e tinha indicação de cirurgia de urgência. A ré negou integralmente a internação e o procedimento na madrugada de 04/06/2026, com zero diária e zero procedimento autorizados (Id. 242872379). A paciente teve de recorrer ao Judiciário e permaneceu na emergência, sob dor e sem tratamento definitivo, até a autorização emitida por força da liminar em 09/06/2026 (Id. 243643485). Em audiência, declarou ter permanecido cerca de cinco dias na emergência, o que é compatível com as datas documentadas e não foi impugnado (Id. 255011596). A recusa atingiu a beneficiária em situação de vulnerabilidade física, prolongou o sofrimento e manteve o risco de agravamento do quadro. Esses fatos violam a integridade psíquica e a tranquilidade da consumidora e configuram dano moral indenizável (art. 14 do CDC; arts. 186 e 927 do CC). Na fixação do valor, considero a gravidade da recusa em situação de emergência, a duração da espera na emergência, a dor e o risco experimentados e o caráter pedagógico da reparação. Considero também que a ré autorizou a cirurgia logo após a intimação da liminar, que não houve agravamento clínico documentado e que a despesa material será ressarcida à parte. Com esses parâmetros, fixo a indenização em R$ 8.000,00, valor que repara o dano sem enriquecimento indevido (art. 944 do CC). A fixação em valor inferior ao indicado na inicial não implica sucumbência recíproca (Súmula 326/STJ). Por se tratar de responsabilidade contratual, os juros de mora correm desde a citação, em 09/06/2026 (art. 405 do CC; Id. 243166188), e a correção monetária corre desde o arbitramento (Súmula 362/STJ). Todos os marcos são posteriores a 30/08/2024, de modo que incidem a correção pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do CC) e os juros pela taxa legal do art. 406 do CC (Selic deduzido o IPCA, na forma dos §§ 1º e 3º, com a redação da Lei nº 14.905/2024). II.6 - Custas, honorários e demais requerimentos Não há condenação em custas e honorários em primeiro grau (art. 55 da Lei nº 9.099/1995). Ficam rejeitados o pedido da ré de condenação da demandante em honorários e o pedido de honorários formulado na inicial, do qual a própria demandante desistiu (Id. 245689438). A ré requereu que as intimações sejam feitas exclusivamente em nome da advogada Maria Emília Gonçalves de Rueda, OAB/PE 23.748 (Ids. 254754326 e 255011596), o que deve ser anotado (art. 272, § 5º, do CPC). Os dispositivos legais invocados pelas partes foram examinados na medida necessária ao julgamento. III - DISPOSITIVO Ante o exposto, rejeito as preliminares e JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por PAULLA ANDREZA DAS GRAÇAS LIMA PEDROSA em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, com resolução do mérito (art. 487, I, do CPC), para: a) confirmar a tutela de urgência concedida pela decisão do Id. 243049027 e tornar definitiva a obrigação da ré de autorizar e custear a colecistectomia por videolaparoscopia (código 31005497) e os exames, taxas, materiais, anestesia, diárias e serviços necessários ao tratamento da demandante; b) declarar abusiva a negativa de cobertura emitida em 04/06/2026 (guia da operadora nº 232854326, motivo 3171) e ineficaz a cláusula de carência quanto à cobertura do atendimento de emergência da demandante e do procedimento acima, por ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação (art. 12, V, "c", e art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998); c) condenar a ré a ressarcir à demandante R$ 400,00, pagos a título de honorários de instrumentação cirúrgica, com correção monetária pelo IPCA desde 09/06/2026 e juros de mora pela taxa legal do art. 406 do CC desde a citação (09/06/2026); d) condenar a ré a pagar à demandante indenização por danos morais de R$ 8.000,00, com correção monetária pelo IPCA desde esta data e juros de mora pela taxa legal do art. 406 do CC (Selic deduzido o IPCA) desde a citação (09/06/2026). Ficam prejudicados os pedidos relativos à multa, que não foi fixada na decisão do Id. 243049027. Sem custas e honorários advocatícios em primeiro grau (art. 55 da Lei nº 9.099/1995). O pedido de gratuidade da justiça e a respectiva impugnação serão examinados se houver recurso (art. 54, parágrafo único, da Lei nº 9.099/1995). Anote-se o nome da advogada Maria Emília Gonçalves de Rueda, OAB/PE 23.748, para as intimações da ré (art. 272, § 5º, do CPC). O prazo para recurso inominado é de 10 dias úteis (arts. 12-A e 42 da Lei nº 9.099/1995). No caso de embargos de declaração, certificada a tempestividade, fica desde logo facultada a manifestação da parte embargada no prazo legal. Decorrido o prazo sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos, sem prejuízo de eventual pedido de cumprimento de sentença (art. 52 da Lei nº 9.099/1995). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cumpra-se. Recife/PE, data da assinatura eletrônica. Ossamu Eber Narita Juiz de Direito oen
