Inteiro teor
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 8º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo da Capital - Turno Tarde - 13:00h às 19:00h AV MARECHAL MASCARENHAS DE MORAIS, 1919, - de 1683 a 2685 - lado ímpar, IMBIRIBEIRA, RECIFE - PE - CEP: 51150-001 - F:(81) 31831603 Processo nº 0021778-08.2026.8.17.8201 DEMANDANTE: ANGELICA DE LOURDES DE OLIVEIRA DEMANDADO(A): HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, por meio da qual a parte autora pretende compelir a operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento Rituximabe 10 mg/ml (500 mg), prescrito para tratamento de recidiva de glomeruloesclerose segmentar e focal após transplante renal, bem como a condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais. Inicialmente, rejeito a preliminar de incompetência do Juizado Especial em razão da alegada necessidade de realização de prova pericial. A controvérsia posta nos autos pode ser adequadamente solucionada com base na prova documental produzida pelas partes, especialmente os relatórios médicos e a documentação referente à negativa administrativa, elementos suficientes para a formação do convencimento deste Juízo, sendo desnecessária a produção de prova técnica. No mérito, os pedidos merecem parcial acolhimento. É incontroversa a negativa de cobertura do medicamento prescrito, fundada exclusivamente na justificativa de que o tratamento estaria "fora das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da ANS", conforme documentação acostada aos autos. Examinando os autos, verifico que o relatório médico constante do ID nº 240796828 evidencia que a demandante foi submetida a transplante renal, evoluindo posteriormente com recidiva de glomeruloesclerose segmentar e focal, apresentando deterioração progressiva da função do enxerto renal. Ademais, o documento registra, ainda, que a paciente foi submetida às terapias convencionais indicadas para o quadro clínico, incluindo otimização da imunossupressão, corticoterapia, plasmaférese e uso de inibidores de calcineurina, sem obtenção de resposta clínica satisfatória, persistindo elevado risco de perda do enxerto renal. Diante desse cenário, o médico assistente indicou a utilização do medicamento Rituximabe, destacando tratar-se da alternativa terapêutica necessária para redução da proteinúria, controle da atividade imunológica, preservação da função do enxerto e diminuição do risco de falência do transplante. A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de enquadramento do tratamento nas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da ANS mostra-se abusiva. As Diretrizes de Utilização da ANS estabelecem critérios para a cobertura obrigatória mínima, não podendo servir como fundamento absoluto para restringir tratamento indispensável à preservação da saúde do beneficiário, sobretudo quando há expressa indicação médica fundamentada e inexistência de resposta às terapias convencionais. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol da ANS não constitui obstáculo intransponível ao custeio de tratamento prescrito pelo médico assistente, desde que demonstrada sua necessidade clínica e observados os requisitos fixados pela Corte, circunstâncias verificadas no caso concreto. Nesse sentido, confira-se ementa de recente julgado: “PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC. MEDICAMENTO. RITUXIMABE (MABTHERA). RETINOPATIA AUTOIMUNE. USO OFF-LABEL. INDISPENSÁVEL À MANUTENÇÃO DA SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. PARTICULARIDADES DO CASO CONCRETO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DISTRIBUIÇÃO DA SUCUMBÊNCIA. REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA N. 7/STJ 1. Não há que se falar em violação do art. 1.022 do CPC quando a Corte estadual enfrenta, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento regularmente registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e prescrito pelo médico assistente, ainda que em uso off-label, especialmente quando imprescindível à conservação da saúde do beneficiário. Incidência da Súmula n. 83/STJ. 3. O Tribunal de Justiça concluiu que a recusa indevida da operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura do tratamento devidamente prescrito pelo médico configurou danos morais indenizáveis, o que somente poderia ser revisto mediante nova incursão nas provas dos autos, procedimento obstado pela Súmula n. 7 do STJ. 4. Inviável a revisão do entendimento do Tribunal de origem acerca da distribuição dos ônus sucumbenciais quando demandar o reexame de matéria fática, tendo em vista o óbice da Súmula n. 7 do STJ. Agravo interno improvido.” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.916.085/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 1/6/2026, DJEN de 8/6/2026.). GRIFOS. Assim, a recusa da operadora viola a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a própria finalidade do plano de saúde, que consiste na proteção da saúde e da vida do consumidor. Também se encontra configurado o dano moral. A negativa injustificada de cobertura de tratamento indispensável, em contexto de grave enfermidade e risco concreto de perda do enxerto renal recentemente transplantado, extrapola o mero inadimplemento contratual e atinge direitos da personalidade da demandante, impondo-lhe angústia, insegurança e sofrimento em momento de extrema vulnerabilidade. Consideradas as peculiaridades do caso, a gravidade da conduta, a capacidade econômica das partes e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, reputo adequada a fixação da indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia suficiente para compensar o abalo experimentado e cumprir a função pedagógica da condenação, sem ensejar enriquecimento sem causa. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos, resolvendo o mérito da demanda, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) condenar a demandada a autorizar e custear integralmente o tratamento da parte autora com o medicamento Rituximabe 500 mg, limitado a quatro unidades, conforme prescrição médica acostada ao ID nº 240796827, confirmando as Decisões IDs nº 240830850 e nº 245228652; e b) condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA a partir desta data e acrescido de juros de mora, nos termos do art. 406 do Código Civil, contados da citação. Intimem-se. Recife, data da certificação digital. ISÂNIA MARIA MOREIRA REIS Juíza de Direito
