Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 13ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8061831-21.2025.8.05.0001 Órgão Julgador: 13ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR AUTOR: S. R. O. S. N. e outros Advogado(s): IEDA MARIA SANTOS SOUZA CRUZ (OAB:BA42851) REU: ULTRA SOM SERVICOS MEDICOS LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES registrado(a) civilmente como ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB:MA19212), GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO (OAB:BA55666-A) SENTENÇA Vistos, etc. Trata-se de ação condenatória de repetição de indébito com indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência ajuizado por S. R. O. S. N., menor impúbere, representado por sua genitora, BRENDA APOLYNE MARTINS OLIVEIRA, em face de ULTRA SOM SERVIÇOS MÉDICOS LTDA e HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.. A parte autora, em petição inicial de ID 495842602, relatou que o menor, nascido em 20/02/2025 (ID 495842604), foi incluído como dependente em plano de saúde administrado pela ré no dia 04/04/2025, sob a carteira de identificação nº 3010X129822015 (ID 495842605). No dia 10/04/2025, o lactente, que contava com apenas cinquenta dias de vida, apresentou quadro respiratório grave, caracterizado por tosse persistente e episódios de cianose, sendo diagnosticado com bronquiolite aguda (ID 495922716). Diante da gravidade clínica, a médica assistente indicou internamento urgente em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pediátrica (ID 495922716). Alegou que a operadora ré recusou a autorização para o internamento hospitalar sob o fundamento de que o beneficiário estava em cumprimento de carência contratual de 180 dias para internações (ID 495842606). Diante disso, requereu a concessão de tutela de urgência para determinar o internamento imediato do menor na rede credenciada e, no mérito, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 20.000,00, além de repetição de indébito. Citada, a acionada apresentou contestação (ID 500621776). Preliminarmente, informou que a empresa Ultra Som Serviços Médicos S.A. foi incorporada pela Hapvida Assistência Médica S.A. em 25/09/2023, requerendo a retificação do polo passivo. No mérito, sustentou a regularidade da negativa de cobertura em razão do período de carência contratual de 180 dias para internação hospitalar. Alegou indícios de fraude contratual por suposta omissão de doença preexistente na declaração de saúde. Defendeu que prestou o atendimento inicial de emergência e que o dever de assistência à saúde é do Estado. Por fim, impugnou os pedidos de indenização por danos morais e de repetição de indébito, requerendo a total improcedência da ação. A parte autora apresentou réplica (ID 514883512), rebatendo as teses defensivas e reiterando a abusividade da recusa. Informou que o menor permaneceu internado no Hospital Couto Maia (SUS) até a alta médica no final de abril de 2025, sem que a ré cumprisse a liminar ou fizesse contato para retorno à rede credenciada. O Ministério Público apresentou parecer final de mérito (ID 566780447), opinando pela procedência parcial dos pedidos para confirmar a tutela de urgência de cobertura do tratamento, condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais e afastar o pleito de repetição de indébito por ausência de comprovação de desembolso material. É o relatório. Decido. Antes de adentrar ao mérito, cumpre acolher a preliminar de retificação do polo passivo arguida pela operadora ré. Os documentos societários juntados aos autos comprovam que a empresa Ultra Som Serviços Médicos S.A. foi incorporada pela Hapvida Assistência Médica S.A. em 25/09/2023, assumindo esta última a totalidade dos ativos, passivos e obrigações daquela. Desse modo, resta configurada a sucessão empresarial por incorporação, devendo figurar no polo passivo exclusivamente a incorporadora, que responde integralmente pelos atos e obrigações decorrentes da relação contratual discutida. Por conseguinte, determina-se a exclusão de Ultra Som Serviços Médicos S.A. e a manutenção exclusiva de Hapvida Assistência Médica S.A. no polo passivo da lide. No mérito, a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza nitidamente consumerista. A operadora ré enquadra-se no conceito de fornecedora de serviços de saúde, ao passo que o autor, beneficiário do plano, qualifica-se como consumidor destinatário final do serviço contratado, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, a matéria encontra-se pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula 608, a qual preconiza que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. O contrato objeto da lide é do tipo individual/familiar (ID 497261967), atraindo a incidência integral das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor. A controvérsia cinge-se em verificar a legalidade da recusa de autorização para internação clínica pediátrica de lactente com diagnóstico de bronquiolite aguda, sob o argumento de cumprimento de período de carência contratual (ID 495842606). A operadora ré sustenta que a internação foi legitimamente negada porque o beneficiário contava com apenas seis dias de vigência do contrato, não tendo cumprido o prazo carencial de 180 dias previsto na Cláusula Décima do instrumento contratual (ID 500621779). No entanto, a tese defensiva não merece prosperar. Embora a fixação de períodos de carência seja permitida pela legislação de regência, o artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei nº 9.656/1998 estabelece expressamente que o prazo máximo de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência é de vinte e quatro horas. Ademais, o artigo 35-C, inciso I, do mesmo diploma legal impõe a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, definidos como aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistente. No caso concreto, o relatório médico de ID 495922716 atesta de forma inequívoca que o menor, então lactente com apenas cinquenta dias de vida, deu entrada no pronto-socorro com quadro respiratório grave, taquidispneia, episódios de cianose perioral e atelectasia pulmonar, necessitando de monitorização contínua e suporte de oxigênio. Diante do comprometimento respiratório severo, a médica pediatra assistente indicou a necessidade de internação imediata em UTI pediátrica. Tais circunstâncias fáticas evidenciam que o quadro clínico do autor não se tratava de procedimento eletivo ou programável, mas sim de uma emergência médica real, com risco imediato à vida do recém-nascido. A recusa da operadora em autorizar o internamento, sob o pretexto de carência de 180 dias, frustra a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, que é a salvaguarda da vida e da integridade física do segurado. A conduta da ré viola frontalmente a boa-fé objetiva e o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, que considera nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. A abusividade da recusa de cobertura em situações de urgência e emergência após o prazo de 24 horas da contratação já se encontra consolidada na jurisprudência pátria, conforme enunciado da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça. Vejamos entendimento consolidado pelo Tribunal de Justiça do Estado da Bahia: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. I. CASO EM EXAME 1. Ação de obrigação de pagar com pedido de ressarcimento de danos materiais e morais em face de plano de saúde que negou cobertura de internação e procedimento cirúrgico de urgência, ao argumento de período de carência contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de tratamento médico de urgência, durante período de carência contratual, configura conduta abusiva passível de indenização. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Lei nº 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura de atendimentos de urgência/emergência, limitando o cumprimento de carência a 24 (vinte e quatro) horas. 4. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a limitação de cobertura em casos de urgência e emergência, especialmente quando envolver risco à vida do paciente. 5. A negativa de cobertura configura violação aos princípios de proteção ao consumidor e ao direito fundamental à saúde, especialmente tratando-se de paciente idosa. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico emergencial com base em cláusula de carência contratual. 2. A recusa indevida de procedimento de urgência configura dano moral indenizável." __________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, "c", e 35-C; Código de Defesa do Consumidor. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 302; Súmula 597; AgInt no AREsp nº 1.989.828/SP; AgInt no REsp nº 2002772/DF. ACORDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8030818-29.2023.8.05.0080, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada HELENA LEITE FIGUEREDO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em negar provimento ao recurso, nos termos do voto da relatora. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 8030818-29.2023.8.05.0080,Relator(a): ADRIANA SALES BRAGA,Publicado em: 04/06/2025 ) (grifou-se) Desse modo, ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação do plano de saúde, que ocorreu em 04/04/2025 (ID 497261965), a operadora ré não poderia opor a carência de 180 dias para negar a internação de emergência indicada em 10/04/2025 (ID 495922716), revelando-se flagrantemente ilícita a sua conduta. Ademais, quanto a alegação de existência de indícios de fraude contratual, em que a parte ré sustenta que os genitores do menor agiram de má-fé ao omitirem a existência de doença preexistente no momento do preenchimento da declaração de saúde. Argumentando que o menor apresentou sintomas respiratórios no dia 05/04/2025, apenas um dia após a contratação, o que demonstraria o conhecimento prévio da enfermidade. Todavia, verifica-se que essa alegação é destituída de qualquer amparo fático ou científico. Cumpre salientar que a bronquiolite é uma infecção viral aguda das vias aéreas inferiores que acomete predominantemente lactentes. Trata-se de moléstia de início súbito e evolução rápida, de natureza eminentemente aguda, sendo cientificamente impossível cogitar a sua preexistência em um recém-nascido de apenas cinquenta dias de vida no momento da contratação do plano de saúde. Os documentos médicos demonstram que, no atendimento realizado em 05/04/2025, o menor foi diagnosticado com exantema súbito e tosse leve, recebendo alta com orientação de lavagem nasal e paracetamol (ID 497261966). Não havia, naquela data, qualquer diagnóstico de bronquiolite ou indicação de internação. O quadro respiratório grave que motivou a solicitação de internamento em UTI pediátrica desenvolveu-se de forma aguda na madrugada do dia 10/04/2025. Para que se admita a exclusão de cobertura ou a imposição de Cobertura Parcial Temporária (CPT) por doença preexistente, exige-se a prova inequívoca da má-fé do consumidor ou a realização de exames admissionais prévios pela operadora, ônus do qual a ré não se desincumbiu, nos termos da Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça. A mera proximidade temporal entre a contratação do plano e o surgimento da enfermidade aguda não autoriza a presunção de fraude ou má-fé dos contratantes. Portanto, afasta-se integralmente a tese de fraude contratual e a alegação de doença preexistente. Por sua vez, a ré ainda sustenta a perda de objeto da obrigação de fazer, sob o argumento de que o menor foi transferido para o Hospital Couto Maia (SUS) no dia 11/04/2025 às 02h30min, antes do deferimento da decisão liminar. A transferência do paciente para a rede pública de saúde ocorreu por iniciativa da própria equipe médica do Hospital Teresa de Lisieux (ID 495922716), diante da expressa recusa de internamento por parte da operadora ré, que emitiu o termo de indeferimento. A genitora do menor, diante da gravidade do quadro respiratório do filho e da falta de recursos financeiros para arcar com o custo particular, viu-se compelida a aceitar a regulação para o SUS para salvar a vida da criança. Assim, a transferência forçada para a rede pública, decorrente de ato ilícito da própria operadora, não afasta a obrigação de fazer desta de custear o tratamento médico necessário. A obrigação de cobertura assistencial persiste durante todo o período em que o beneficiário necessitar de cuidados hospitalares decorrentes daquela emergência. Portanto, a eficácia da tutela de urgência deferida no ID 496029347 deve ser confirmada para consolidar a obrigação da ré de custear integralmente o internamento e o tratamento do menor, inclusive eventuais despesas de remoção e suporte intensivo que se fizeram necessários durante o curso daquela internação de urgência. No que tange aos danos morais, a recusa indevida de cobertura de internamento hospitalar em UTI pediátrica para recém-nascido em estado grave de saúde ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual. A conduta ilícita da operadora de saúde expôs o lactente de apenas cinquenta dias de vida a risco grave e iminente à sua integridade física e à sua vida, gerando nos seus genitores sentimentos de profunda angústia, desespero, impotência e vulnerabilidade extrema. A família viu-se desamparada pelo plano de saúde contratado justamente para garantir assistência em momentos de fragilidade, sendo forçada a buscar regulação emergencial para a rede pública de saúde para garantir a sobrevivência do filho. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico de urgência ou emergência gera dano moral presumido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL OU DE NORMA QUE AMPARASSE A RECUSA DA OPERADORA. ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 2. RECUSA ILEGÍTIMA. CIRURGIA EMERGENCIAL. DANO MORAL IN RE IPSA. 3. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A alteração da conclusão delineada no acórdão combatido (no sentido de que inexiste cláusula contratual ou norma que amparasse a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento urgente prescrito pelo médico) exigiria, necessariamente, o revolvimento do conjunto de fatos e provas dos autos, bem como a interpretação de cláusulas contratuais, o que não se admite nesta instância extraordinária, ante as Súmulas 5 e 7/STJ. 2. A recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 936.352/RS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 7/3/2017, DJe de 13/3/2017.) (grifou-se) Isto posto, observando a gravidade da conduta ilícita da ré, a extrema vulnerabilidade do autor (lactente com cinquenta dias de vida), a intensidade do sofrimento psicológico imposto à família, a capacidade econômica da operadora de saúde e o caráter pedagógico-punitivo da condenação, fixa-se a indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Por fim, verifica-se que a parte autora incluiu na petição inicial pedido de repetição de indébito sem amparo fático. Ocorre que não há nos autos qualquer comprovação de que os genitores do autor tenham efetuado o pagamento de valores de forma particular à rede credenciada ou realizado desembolsos financeiros diretos em razão da negativa de cobertura. Ao contrário, a réplica de ID 514883512 e os relatórios médicos de ID 541169371 atestam que o menor foi transferido e efetivamente tratado na rede pública de saúde (Hospital Couto Maia), sob o custeio do Sistema Único de Saúde (SUS). A reparação por danos materiais e a repetição de indébito pressupõem a prova cabal e documental do efetivo prejuízo financeiro e do desembolso de valores cobrados indevidamente, ônus que incumbia à parte autora, nos termos do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil. Logo, diante da total ausência de comprovação de desembolso financeiro pela parte autora, o pedido de repetição de indébito e de indenização por danos materiais deve ser julgado improcedente. DISPOSITIVO Ante o exposto, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, com base no art. 487, I, do Código de Processo Civil. Acolho a preliminar de retificação do polo passivo para determinar a exclusão de Ultra Som Serviços Médicos S.A. e a manutenção exclusiva de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. no polo passivo da lide. Confirmo a tutela de urgência deferida no ID 496029347, declarando a abusividade da negativa de cobertura de internamento fundada em carência contratual e consolidando a obrigação da operadora ré de custear integralmente eventuais despesas advindas do internamento clínico e o tratamento médico do menor S. R. O. S. N. decorrentes do atendimento de urgência iniciado em 10/04/2025. Condenar a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor do autor no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido de correção monetária a partir desta data de arbitramento, nos termos da Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça, e de juros de mora a contar da citação, por se tratar de responsabilidade civil decorrente de relação contratual. A correção monetária observará o IPCA, nos termos do parágrafo único do art. 389 do Código Civil, e os juros de mora corresponderão à Taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária, na forma do art. 406, §1º, do Código Civil, vedada a cumulação com quaisquer outros índices, sendo que, no período de incidência cumulativa de juros e correção monetária, deverá incidir exclusivamente a Taxa SELIC. Julgo Improcedente o pedido de repetição de indébito e de indenização por danos materiais, diante da ausência de comprovação de efetivo desembolso financeiro pela parte autora. Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais na proporção de 30% (trinta por cento) para a parte autora e 70% (setenta por cento) para a operadora ré. Fixo os honorários advocatícios sucumbenciais em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação em danos morais, com fulcro no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, observada a suspensão da exigibilidade das verbas sucumbenciais devidas pela parte autora em razão do deferimento dos benefícios da assistência judiciária gratuita, nos termos do artigo 98, § 3º, do mesmo diploma processual. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Dê-se ciência ao Ministério Público. Após o trânsito em julgado e cumpridas as formalidades legais, arquivem-se os autos com baixa na distribuição. Salvador(BA), (data da assinatura digital). Marina Lemos de Oliveira Ferrari Juíza Titular
