Inteiro teor
ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 11ª Vara Cível Comarca da Capital GABINETE Autos nº 1004857-92.2025.8.11.0041 EXEQUENTE: M. B. P., FABIANO PONTES PEREIRA DA SILVA EXECUTADO: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Vistos, etc. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência ajuizada por M. B. P., menor impúbere representada por seu genitor Fabiano Pontes Pereira da Silva, em face de GEAP Autogestão em Saúde. A parte requerente alega ser beneficiária do plano de saúde gerido pela requerida e portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID 10 F84.0. Narra que realiza tratamento multidisciplinar contínuo com os prestadores H-Clin e Adapta desde o ano de 2021, com os quais estabeleceu sólido vínculo terapêutico. Aduz que, em janeiro de 2025, foi surpreendida com a comunicação de descredenciamento desses prestadores e o direcionamento compulsório para a Clínica Integrar. Sustenta que a alteração unilateral acarreta risco de regressão severa em seu desenvolvimento, conforme laudos médicos. Requer a manutenção do tratamento com os profissionais atuais e indenização por danos morais. A tutela de urgência foi deferida (id. 185733589) para compelir a requerida a manter o custeio integral do tratamento com os atuais prestadores. A decisão foi objeto de Agravo de Instrumento (n. 1008855-94.2025.8.11.0000), ao qual foi negado provimento, mantendo-se a liminar. Citada, a parte requerida apresentou contestação (id. 188088571). Preliminarmente, impugnou a gratuidade de justiça e arguiu a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de entidade de autogestão (Súmula 608 do STJ). No mérito, defendeu a legalidade da gestão da rede credenciada, a ausência de direito à livre escolha e a plena capacidade da Clínica Integrar para absorver o tratamento, concluindo pela inexistência de danos morais. Houve impugnação à contestação (id. 197004098). O feito foi saneado (id. 221058812), ocasião em que se rejeitou a impugnação à gratuidade, reconheceu-se a inaplicabilidade do CDC e fixaram-se os pontos controvertidos relativos ao vínculo terapêutico, à imprescindibilidade da manutenção da rede e à aptidão da clínica substituta. O ônus da prova foi distribuído nos termos do artigo 373 do Código de Processo Civil. Intimadas para especificação de provas, a parte requerida informou não possuir outras provas a produzir (id. 221906949). A parte requerente, por sua vez, manifestou-se pela suficiência da instrução documental e pugnou pelo julgamento antecipado (id. 222680122). Vieram os autos conclusos. É o relatório. Fundamento. DECIDO. O processo comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que as partes abdicaram da produção de outras provas e a matéria controvertida, embora de fato e de direito, encontra-se suficientemente instruída pela prova documental. Inicialmente, conforme já deliberado em sede de saneamento, a relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pelo Código Civil e pela Lei n. 9.656/98, sendo inaplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, dado que a requerida é entidade de autogestão em saúde. Contudo, tal afastamento não retira do contrato a observância aos princípios da boa-fé objetiva e da função social, previstos nos artigos 421 e 422 do Código Civil. Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é clara ao ponderar que, mesmo nos contratos de autogestão, a relação deve ser pautada pela boa-fé e pela finalidade precípua do contrato de saúde. EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Com relação à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em voga, incide a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Não obstante tal posicionamento, ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de cumprirem as obrigações legais e contratuais. 2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017) 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1739747 SP 2018/0108646-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 16/10/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/10/2018) PALAVRAS-CHAVE: PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. BOA-FÉ OBJETIVA. ABUSIVIDADE. No mérito, a controvérsia reside na legalidade da alteração unilateral da rede credenciada pela operadora e na possibilidade de manutenção do tratamento de menor com TEA junto a prestadores específicos, com fundamento no vínculo terapêutico. Embora a Lei n. 9.656/98 permita a alteração da rede credenciada (artigo 17), tal prerrogativa não é absoluta e deve ceder diante do direito fundamental à saúde e da proteção integral à criança e ao adolescente (artigo 227 da Constituição Federal e Lei n. 12.764/2012). No caso de pacientes com autismo, a continuidade do tratamento com a mesma equipe técnica é fator determinante para o sucesso da intervenção, dada a rigidez comportamental e a dificuldade de adaptação a novas rotinas e rostos, características intrínsecas ao diagnóstico. Corrobora este entendimento a jurisprudência pátria, que reconhece a importância do vínculo terapêutico como fator preponderante para a continuidade do tratamento, especialmente em casos de TEA. EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE SÍNDROME DO ESPECTO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO DE PLANO TERAPÊUTICO MULTIDISCIPLINAR (FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E EQUOTERAPIA). CONCESSÃO PARCIAL EM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. REQUISITOS DO ART. 300, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL AMPLAMENTE CONFIGURADOS. CONTINUIDADE DA REALIZAÇÃO DAS TERAPIAS COM OS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O AUTOR. POSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO A FIM DE EVITAR A PIORA DO QUADRO CLÍNICO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.RECURSO PROVIDO. 1. Uma vez verificada doença coberta, o plano de saúde deve garantir o tratamento ao paciente com toda a tecnologia disponível e definida por profissional médico, não lhe cabendo questionar a eficácia do tratamento prescrito. 2. Considerando que o autor criou vínculo terapêutico com os profissionais que o acompanham, qualquer alteração poderá acarretar piora do seu quadro clínico, razão pela qual as terapias devem ser mantidas com os profissionais que já o auxiliam. Precedentes. (TJ-PR - AI: 00521682620218160000 Maringá 0052168-26.2021.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Helio Henrique Lopes Fernandes Lima, Data de Julgamento: 21/02/2022, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 21/02/2022) PALAVRAS-CHAVE: PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. VÍNCULO TERAPÊUTICO. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. A parte requerente instruiu a inicial com laudos médicos e relatórios multidisciplinares (id. 182772591 e seguintes) que atestam a necessidade da manutenção do vínculo terapêutico estabelecido há anos, sob risco de regressão no desenvolvimento cognitivo e social. Por outro lado, incumbindo à parte requerida o ônus de provar fato impeditivo ou modificativo do direito autoral (artigo 373, II, CPC), especialmente quanto à aptidão técnica idêntica da rede substituta e à inexistência de prejuízo na transição, a operadora limitou-se a alegações genéricas de regularidade administrativa. Não houve demonstração de que a Clínica Integrar possua metodologia e capacidade técnica específica para suprir a demanda da menor sem causar o impacto negativo apontado pelo médico assistente. Dessa forma, o prestador de serviços de saúde não pode interromper ou dificultar tratamento essencial sob justificativas meramente econômicas ou administrativas, prevalecendo a continuidade do vínculo terapêutico em favor da segurança clínica da paciente. No que tange aos danos morais, a conduta da requerida ao descredenciar abruptamente os prestadores e impor a transferência para clínica questionada por diversas famílias, gerando angústia e incerteza sobre o futuro do tratamento de uma criança autista, ultrapassa o mero aborrecimento. A recusa ou o embaraço injustificado ao acesso à saúde de paciente em condição de vulnerabilidade configura ato ilícito e enseja reparação moral. O Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que tais situações geram dano moral in re ipsa. EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (...) 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo" (e-STJ, fl. 540). 5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023) PALAVRAS-CHAVE: PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL. Considerando a gravidade do fato, o porte econômico da requerida e o caráter pedagógico da medida, fixo o montante indenizatório em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor este que atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade aplicados por este juízo em casos análogos. Quanto aos juros e correção monetária, em observância à jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se exclusivamente a taxa SELIC, que já compreende ambos os encargos, vedada a cumulação com qualquer outro índice. Posto isso, com fulcro no artigo 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: a) Confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, determinando que a parte requerida mantenha a cobertura e o custeio integral do tratamento multidisciplinar da parte requerente junto aos prestadores H-Clin e Adapta, observando as prescrições do médico assistente, sob pena de multa diária já fixada; b) Condenar a parte requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescidos da taxa SELIC, que engloba juros moratórios e correção monetária, incidente a partir da citação (por se tratar de responsabilidade contratual em obrigação de fazer), nos termos do artigo 405 do Código Civil e da jurisprudência do STJ (v.g. AgInt no REsp 1.493.332/DF e REsp 1.875.198/SP). Condeno a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil. Deixo de enfrentar os demais argumentos suscitados pelas partes, por incapazes de infirmar a conclusão alcançada, com fulcro no art. 489, §1º, IV, do Código de Processo Civil, e no art. 5º, LXXVIII, da Constituição Federal. Transitado em julgado, remetam-se os autos imediatamente ao arquivo, mediante as anotações necessárias. Deixo de atender a ordem cronológica de processos conclusos, considerando que o rol do art. 12, §2º, do CPC/2015 é exemplificativo e a necessidade de cumprimento da Meta estabelecida pelo CNJ. P. I. C. Cuiabá, 17 de agosto de 2026 OLINDA DE QUADROS ALTOMARE Juíza de Direito
