Inteiro teor
PROCESSO: 0801014-86.2026.8.10.0012 CLASSE CNJ: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: ANDREA MARQUES DA SILVA PIRES Advogado do(a) AUTOR: MATHEUS PIRES AHID - MA20081 REQUERIDO(A): CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado do(a) REU: JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS - MG74659 SENTENÇA Vistos, etc. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por ANDREA MARQUES DA SILVA PIRES em face da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, alegando ser beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida, denominado Plano CASSI Família I, com adesão em 10/03/1997. Afirma que, após a realização de exames de mamografia de rotina, foi identificada a existência de calcificações suspeitas (categoria 4 BI-RADS) na mama direita, sendo indicada por médica especialista a realização de exame de mamotomia com clipagem da topografia por suspeita de neoplasia maligna (câncer de mama). Relata que a requerida negou a autorização para o procedimento sob a justificativa de que este não consta na Tabela Geral de Auxílios - TGA de seu plano. Assim, postulou a concessão de tutela de urgência para determinar a autorização do exame “mamotomia com clipagem da topografia”, em qualquer rede hospitalar, em especial, no Hospital São Domingos e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00. A tutela de urgência foi deferida (ID 177373683). Em audiência de conciliação, restou infrutífera a tentativa de acordo entre as partes. (ID 182999196). A requerida, em sede de contestação, sustenta, em síntese: a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de plano de saúde na modalidade de autogestão, nos termos da Súmula n.º 608 do STJ; a inaplicabilidade da Lei n.º 9.656/98, uma vez que o contrato foi celebrado em 10/03/1997, anteriormente à sua vigência, com fundamento no Tema 123 do STF; a legitimidade da negativa de cobertura, sob o argumento de que o procedimento pleiteado não consta da Tabela Geral de Auxílios (TGA) do plano contratado; e a inexistência de dano moral indenizável. Os autos vieram conclusos para sentença. Feitas essas considerações, passo a decidir. A requerida CASSI é entidade de autogestão, de natureza associativa e sem fins lucrativos. Por essa razão, incide a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos administrados por entidades dessa modalidade. Do mesmo modo, o contrato Família I, celebrado em 10/03/1997, antecede a vigência da Lei n.º 9.656/98, não se submetendo às suas disposições, conforme tese fixada pelo Supremo Tribunal Federal no RE 948.634 (Tema 123), segundo a qual as normas daquele diploma legal incidem apenas sobre contratos firmados a partir de sua vigência ou sobre os que a ela foram expressamente adaptados. Afastado o CDC, a relação entre as partes rege-se pelo Código Civil, pelo estatuto social da CASSI e pelas normas regulamentares aprovadas pelos próprios associados. A distribuição do ônus da prova observa, portanto, a regra geral do art. 373, inciso I, do CPC, recaindo sobre a autora o encargo de demonstrar os fatos constitutivos de seu direito, sem inversão automática. O princípio da cooperação processual (art. 6.º do CPC) e o dever de boa-fé processual (art. 5.º do CPC) impõe às partes o ônus de contribuir com o quanto necessário ao esclarecimento dos fatos. No caso em exame, a autora comprovou a existência de vínculo contratual ativo com a requerida (ID 177339954) e apresentou laudo de mamografia digital (ID 177339958) apontado achados suspeitos na mama direita (Categoria 4 BI-RADS), com recomendação expressa de realização de mamotomia por estereotaxia. Há também requisição médica de ID 177339960, subscrita por especialista, atestando a necessidade do exame para elucidação diagnóstica de possível neoplasia mamária. A requerida, por sua vez, confirmou a recusa de cobertura sob o argumento de que o procedimento de mamotomia por estereotaxia não consta na Tabela Geral de Auxílios - TGA do plano contratado (ID 177339965). Sem embargo das limitações contratuais dos planos não regulamentados, a recusa de cobertura de exame essencial para o diagnóstico de patologia grave (neoplasia mamária) revela-se abusiva e contrária à boa-fé objetiva que deve reger as relações contratuais, nos termos do art. 422 do Código Civil. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame ou terapêutica indicada pelo profissional habilitado para a busca da cura ou diagnóstico. Ademais, a mamotomia por estereotaxia constitui procedimento indispensável para a investigação de câncer de mama, cuja demora no diagnóstico compromete diretamente a eficácia do tratamento e a sobrevida da paciente. Assim, a exclusão de cobertura de exame essencial para o diagnóstico de doença coberta esvazia o próprio objeto do contrato de assistência à saúde, que é a preservação da vida e da integridade física da beneficiária. Por conseguinte, impõe-se a confirmação da tutela de urgência deferida para determinar que a requerida autorize e custeie o exame de mamotomia com clipagem da topografia, obrigação que já foi cumprida administrativamente no curso do processo . No que tange ao pedido de indenização por danos morais, a recusa indevida de cobertura de exame indispensável à investigação diagnóstica de câncer de mama extrapola o mero inadimplemento contratual ou dissabor cotidiano. A conduta da requerida intensificou a situação de aflição, angústia e insegurança experimentada pela autora, que se viu privada do acesso tempestivo a exame essencial em momento de extrema vulnerabilidade e incerteza quanto ao seu estado de saúde. Nesse sentido, a jurisprudência é firme ao reconhecer que a negativa injustificada de cobertura de procedimento médico necessário configura violação aos direitos da personalidade, ensejando o dever de indenizar: Ementa: APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE ANTIGO. MODALIDADE AUTOGESTÃO. CONTRATO NÃO ADAPTADO. RELAÇÃO JURÍDICA ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI 9.656/98. INCIDÊNCIA DO TEMA 123/STF. CONTRATO DE ADESÃO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA ENDOSCÓPICA DA COLUNA LOMBAR. CARÁTER DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. DEVER DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL CONFIGURADO. "QUANTUM". MINORAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. (...) A injusta recusa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente extrapola o mero inadimplemento contratual por atingir direito da personalidade do segurado, ensejando a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais. (...) (TJDFT, Apelação n.º 0708480-14.2024.8.07.0001, Rel. Des. Maurício Silva Miranda, 7ª Turma Cível, j. 04/09/2024, DJe 17/09/2024). Com efeito, a recusa injustificada de cobertura de exame ou tratamento necessário, especialmente quando destinado à investigação ou ao tratamento de enfermidade grave, configura ato ilícito e enseja a reparação por danos morais, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil. Quanto à fixação do quantum indenizatório, impõe-se a observância dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se a extensão do dano, a gravidade da conduta, as condições das partes e o caráter compensatório e pedagógico da condenação, de modo a evitar tanto o enriquecimento sem causa da vítima quanto a fixação de valor irrisório. Na hipótese dos autos, embora a negativa inicial da requerida tenha submetido a autora à situação de sofrimento e insegurança que ultrapassa o mero aborrecimento, verifica-se que a operadora autorizou a realização do exame após ser intimada da decisão liminar, circunstância que atenuou os efeitos da conduta ilícita. Assim, ponderadas as peculiaridades do caso concreto, entendo que o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), postulado na inicial, mostra-se excessivo, sendo mais adequada a fixação da indenização por danos morais em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), quantia suficiente para compensar o prejuízo extrapatrimonial suportado pela autora e atender às finalidades compensatória e pedagógica da reparação civil. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por ANDREA MARQUES DA SILVA PIRES em face da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) confirmar a tutela de urgência deferida ao ID 177373683 e determinar que a requerida autorize e custeie integralmente o exame de mamotomia por estereotaxia (código TUSS 4.08.08.289), obrigação já adimplida no curso da lide (ID 178601144 ); b) condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$4.000,00 (quatro mil reais), acrescidos de juros de mora pela taxa legal, na forma do art. 406, §1º, do Código Civil, incidentes desde a citação, bem como de correção monetária pelo IPCA, a partir da data da condenação. Sem condenação em honorários advocatícios e custas processuais neste grau de jurisdição, nos termos do art. 55 da Lei n.º 9.099/1995. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. São Luís/MA, data do sistema. (assinado digitalmente) MARIA JOSÉ FRANÇA RIBEIRO Juíza de Direito Titular do 7º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo Siga-nos no instagram: @7juizadoslz Balcão virtual: https://vc.tjma.jus.br/bvjzdcivel7 Na janela de login, informe o seu nome e a senha balcao1234 Telefones: (98) 2055-2874, E-mail: [email protected]
