Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA BAHIA Comarca de Salvador8ª Vara CívelRua do Tingui, s/n, - Fórum Prof. Orlando Gomes - 2º andar - CEP: 40.040-900Campo da Pólvora - Salvador/BA SENTENÇA Processo nº: 8059043-68.2024.8.05.0001 Classe - Assunto: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Requerente AUTOR: ESPÓLIO DE REINALDO OLIVEIRA SILVA INVENTARIANTE: ELIUDE MARIA OLIVEIRA SILVA Requerido(a) REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Vistos, etc... Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, proposta originalmente por REINALDO OLIVEIRA SILVA em face da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, objetivando compelir a operadora acionada a autorizar e custear, de forma integral, procedimento cirúrgico cardíaco por via percutânea. Narra a petição inicial que o autor originário, então com 73 anos de idade, era portador de graves cardiopatias e comorbidades, tais como Hipertensão Arterial Sistêmica (CID I10), Diabetes Mellitus (CID E11) e Dislipidemia (CID E78). Sustenta que, diante de quadro clínico agudo com angina aos esforços e obstruções coronárias severas detectadas em cateterismo, seu médico assistente prescreveu, em caráter de urgência, a realização de angioplastia coronária de bifurcação com implante de stents e insumos correlatos. Todavia, a despeito da gravidade do cenário clínico e do risco de morte, a operadora ré recusou a cobertura integral dos procedimentos e materiais sob o argumento de que sua junta médica interna reputou ausente a indicação técnica para a terapêutica prescrita. Devidamente instruída a exordial com relatórios e guias médicas, os autos vieram conclusos, oportunidade em que foi deferida a antecipação dos efeitos da tutela de urgência para determinar que a ré autorizasse e custeasse, sob pena de multa diária, todo o tratamento postulado. Subsequentemente, a parte autora peticionou nos autos denunciando o descumprimento da medida liminar por óbices administrativos criados pela demandada (ID. 454175876). Regularmente citada, a parte ré apresentou contestação. Preliminarmente, pediu a revogação da tutela antecipada por ausência de urgência e risco de irreversibilidade. No mérito, defendeu a estrita legalidade de sua conduta à luz das diretrizes de utilização da ANS, asseverando que a exclusão de determinados materiais pautou-se em legítimo parecer de sua Junta Médica reguladora, o qual deve prevalecer. Por fim, rechaçou a configuração de ato ilícito apto a gerar o dever de indenizar por danos morais, pugnando pela total improcedência dos pedidos formulados na exordial. (ID. 454720803) Instada a se manifestar, a parte autora ofereceu réplica tempestiva, refutando as preliminares e reiterando os argumentos fáticos e jurídicos expendidos na peça inaugural. No curso da demanda, contudo, os patronos do acionante noticiaram o falecimento do autor originário, ocorrido em 08 de agosto de 2024, acostando aos autos a respectiva Certidão de Óbito. (ID. 515884024). Em decorrência do evento morte, o feito foi suspenso para a necessária regularização processual. (ID. 522237867) Ato contínuo, apresentou-se pedido de habilitação do ESPÓLIO DE REINALDO OLIVEIRA SILVA, representado por sua inventariante, Eliude Maria Oliveira Silva, instruído com a documentação pessoal dos herdeiros e o respectivo Termo de Compromisso de Inventariante. (ID. 527400945 e anexos). Por conseguinte, após manifestação das partes e intervenção deste Juízo para chamamento do feito à ordem, restou homologada a sucessão processual no polo ativo da demanda, regularizando-se formalmente a relação processual (ID. 553937360) e seguindo a ação exclusivamente em favor do ESPÓLIO DE REINALDO OLIVEIRA SILVA, representado por sua inventariante, Eliude Maria Oliveira Silva. Inclusive nesta sentença de habilitação foi determinado que: "(...) a sucessão deve respeitar os limites objetivos da demanda fixados pelo autor em vida, sendo vedada a alteração do quantum originalmente pleiteado, nos termos do art. 492 do CPC, razão pela qual rejeito o pedido de majoração para R$ 80.000,00, devendo o feito prosseguir com base no valor de R$ 40.000,00, conforme inicial". Por fim, instadas a especificarem as provas que pretendiam produzir, a parte ré desistiu expressamente da perícia médica ao ID. 555522204 e anuiu com o julgamento antecipado. Vieram os autos conclusos para julgamento dos danos morais, tendo em vista a extinção da obrigação de fazer (ID. 522237867). É o relatório. Trata-se de hipótese de julgamento antecipado da lide, haja vista que a questão posta reclama apenas prova documental e análise do direito aplicável à espécie. Antes da análise do mérito, cumpre apreciar a questão suscitada pela parte ré referente ao pedido de revogação da tutela de urgência. 1. Da revogação da tutela de urgência A pretensão de revogação da tutela antecipada resta prejudicada diante da superveniência do cumprimento da medida e da própria extinção superveniente da obrigação de fazer em razão do óbito do autor originário, remanescendo para julgamento apenas o pedido indenizatório, não subsistindo utilidade prática na análise do pedido de revogação, razão pela qual julgo prejudicada a análise do pedido de revogação da tutela de urgência. 2. No mérito As teses suscitadas pela parte ré concernentes à impossibilidade de inversão do ônus da prova, à impossibilidade de custeio integral do tratamento e à ausência de comprovação de danos morais relacionam-se diretamente com o direito material em discussão e serão apreciadas conjuntamente no mérito. De início, impõe-se assentar que a presente relação jurídica deve ser dirimida sob a égide das normas gerais do Direito Civil, tendo em vista o entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula nº 608, a qual afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. Essa inaplicabilidade do microssistema consumerista, contudo, não descaracteriza a necessidade de se examinar o pacto firmado entre as partes à luz dos preceitos do Código Civil, especialmente sob os influxos da boa-fé objetiva e da função social do contrato, além das garantias fundamentais de proteção à saúde e à dignidade da pessoa humana consagradas na Carta Magna, instrumentos aptos a coibir e afastar práticas abusivas, ainda que respaldadas em previsões contratuais genéricas. Nessa perspectiva, o exame da abusividade da conduta da operadora de saúde encontra limites claros na legislação específica que rege o setor. Com efeito, a Lei nº 9.656/98, que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde, preconiza que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde são de cobertura obrigatória pelas operadoras, instituindo um rol de coberturas mínimas de oferta obrigatória, cujas exclusões permitidas por lei são expressas e taxativas em seu artigo 10, senão vejamos: Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I- tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12; VII-fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; VIII -(Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. O referido rol de coberturas mínimas é previsto em resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é responsável por atualizá-lo periodicamente para inclusão de novos medicamentos, procedimentos e técnicas de tratamento de saúde, sendo que a lista atual se encontra prevista no anexo I, da Resolução Normativa nº. 465/2021, em vigor desde 01 de abril de 2021. Como regra, o entendimento jurisprudencial vigente no País sempre considerou que o rol previsto pela ANS tinha caráter exemplificativo, devendo o plano de saúde disponibilizar o tratamento necessário à cura da patologia coberta pelo plano, ainda que não esteja previsto entre as coberturas mínimas legais. Ocorre que, em 08 de junho de 2022, no julgamento dos Embargos de Divergência no EREsp 1.886.929, o STJ alterou a jurisprudência até então dominante, passando a entender que o rol da ANS é taxativo e que os planos de saúde somente serão obrigados a cobrir tratamentos extrarrol, de maneira excepcional, traçando as seguintes diretrizes: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (STJ - EREsp: 1886929 SP 2020/0191677-6, Data de Julgamento: 08/06/2022, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 03/08/2022) Ampliando as possibilidades de concessão de tratamentos e procedimentos médicos não previstos no rol da ANS, foi editada Lei nº. 14.454/22, em 21/09/22, prevendo que o plano de saúde deve custear o tratamento ou procedimento prescrito pelo médico do paciente quando existir comprovação de eficácia ou existir recomendação da CONITEC ou órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Nesse sentido, confira-se o texto da lei: Art. 10. § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) A transposição dessas premissas normativas ao caso concreto revela, de forma clara, o caráter ilícito da atuação da requerida. Restou amplamente comprovado nos autos que o autor originário, idoso e segurado do plano de saúde contratado sob a égide da Lei nº 9.656/98, apresentava quadro clínico crítico e de urgência, caracterizado por severas obstruções coronárias e episódios de angina instável, demandando imediata intervenção cirúrgica de angioplastia com implante de stents farmacológicos e monitoramento específico. Esse cenário demonstra que o tempo de espera a que o idoso foi submetido ultrapassou os limites do razoável e violou frontalmente as diretrizes de atendimento expedidas pela agência reguladora. Conforme dispõe o artigo 3º da Resolução Normativa nº 259 da ANS, vigente à época dos fatos, a operadora possui prazos máximos definidos para garantir o atendimento integral de seus beneficiários, impondo-se o prazo imediato para as situações tipificadas como de urgência e emergência. Dito isso, submeter um cardiopata grave e com risco de morte a uma espera irrazoável e a embaraços administrativos para liberar insumos inerentes ao ato cirúrgico constitui severo inadimplemento dos deveres anexos de proteção à integridade física do contratante. Cumpre salientar que o procedimento cirúrgico cardíaco indicado, bem como os materiais e exames correlatos exigidos para a sua segura execução (como o ultrassom intracoronário e o marca-passo temporário), encontram pleno respaldo no rol de cobertura obrigatória da ANS, além de deterem indicação e eficácia cientificamente chanceladas para a patologia que acometia o de cujus, esvaziando por completo as justificativas apresentadas para a recusa técnica. Estabelecida a ilicitude da conduta da ré, consubstanciada na injusta procrastinação e nos entraves impostos para a liberação do tratamento emergencial, resta caracterizada a sua responsabilidade civil pelos danos morais decorrentes desse fato. Diante da superveniência do óbito do autor no curso da demanda, a obrigação de fazer propriamente dita restou prejudicada; contudo, remanesce íntegro o direito de pleitear a reparação civil pelos danos de ordem moral experimentados pelo falecido em vida, tratando-se de direito de cunho patrimonial transmissível ao espólio, conforme preceitua a Súmula nº 642 do Superior Tribunal de Justiça. Com o advento da Constituição Federal de 1988, a indenização por dano moral tornou-se indene de dúvidas, encontrando sustentáculo no artigo 5º, inciso X, e tendo por fundamento nuclear a proteção à dignidade da pessoa humana e à higidez psicofísica do indivíduo. O dano moral se aperfeiçoa diante de qualquer vilipêndio ou abalo grave aos atributos da personalidade, capaz de incutir na vítima sentimentos de profunda aflição, angústia, impotência e desamparo. No caso específico dos planos de saúde, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal local é pacífica no sentido de que a recusa indevida ou a procrastinação injustificada de cobertura para tratamento de urgência/emergência gera dano moral in re ipsa, dispensando a demonstração de dor ou sofrimento psíquico, pois estes são intrínsecos à própria gravidade do fato. Não se trata de mero descumprimento contratual decorrente de uma relação comercial cotidiana. A conduta da demandada, ao submeter um idoso cardiopata grave, acometido de angina instável e severas obstruções coronárias, a um estado de espera irrazoável e a embaraços burocráticos, violou flagrantemente a boa-fé objetiva e a função social do contrato. O paciente, em momento de extrema vulnerabilidade física e psicológica, viu-se desamparado e desprovido da justa expectativa de assistência médica pela qual adimpliu regularmente ao longo da vida. Esse sofrimento e a angústia de ver a própria vida em risco por entraves administrativos da operadora de saúde ultrapassam, em muito, os limites do mero dissabor cotidiano, atingindo diretamente os direitos da personalidade e a dignidade do segurado. Nesse sentido, confira-se o entendimento jurisprudencial pátrio consagrado para casos análogos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO .Paciente idosa. Necessidade de realização de tratamento cirúrgico comprovada documentalmente. Urgência incontroversa. Demora injustificada para autorização da cirurgia. Violação ao disposto nos artigos 35-C, da Lei n.º 9.656/98 e 9º, § 3º da Resolução Normativa nº 395/2016, da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Dever da operadora de plano de saúde de observância do direito à saúde. Procedimento realizado após o deferimento da tutela de urgência. Erro verificado na classificação da solicitação, que resultou no atraso reclamado. Falha na prestação dos serviços. Responsabilidade civil solidária. Artigo 932, inciso III, do Código Civil. Cabimento da pretensão indenizatória. Dano moral configurado in re ipsa. Incidência do verbete nº 339, da Súmula de Jurisprudência deste Tribunal. Verba corretamente arbitrada. Pretensão ressarcitória não apreciada. Julgamento citra petita. Matéria devolvida ao Tribunal (art. 1.013, § 3º, inciso III, do CPC). Honorários médicos e serviço de anestesiologia comprovadamente pagos. Reembolso devido. Necessidade de observância da cláusula contratual que limita o reembolso à tabela da operadora do serviço de saúde. Desprovimento do primeiro e segundo apelos. Terceiro recurso parcialmente provido. (TJ-RJ - APL: 00086835220188190014, Relator: Des(a). CARLOS EDUARDODA ROSA DA FONSECA PASSOS, Data de Julgamento: 31/01/2022, DÉCIMA OITAVA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/04/2022) No que se refere ao quantum devido, a melhor solução para se fixar o valor de uma justa indenização, segundo a mais abalizada doutrina e jurisprudência pátria, é conjugar dois elementos: o quantum a ser pago pelo responsável deve constituir, ao mesmo tempo, uma compensação à vítima, pelos sofrimentos sofridos, capaz de amenizá-los, e uma punição àquele que violou bem jurídico alheio, em montante que nem importe em indevido locupletamento de quem recebe, nem seja ínfimo a ponto de nenhum efeito surtir para quem o desembolsa (Cf.CAVALIERI FILHO, Sérgio. Programa de responsabilidade civil. 6.ed. São Paulo: Malheiros Editores, 2005, pp. 113-117). Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE a demanda, com fulcro no art. 487, I, do CPC, para condenar a parte ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, em favor do ESPÓLIO DE REINALDO OLIVEIRA SILVA, representado por sua inventariante Eliude Maria Oliveira Silva, montante este devidamente atualizado pela taxa Selic, que já compreende juros de mora e correção monetária, a partir da citação, nos termos do art. 406, § 1º, do Código Civil, e em observância ao Tema 1368 do STJ. Condeno, ainda, a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, considerando o grau de zelo do profissional, o tempo exigido para o serviço prestado e a complexidade da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Em atenção aos princípios da economia e celeridade processuais, concedo a esta decisão força de MANDADO DE INTIMAÇÃO e OFÍCIO, dispensando-se a expedição de qualquer outro ato pela Secretaria desta Vara. Salvador/BA, 26 de agosto de 2026 ITANA EÇA MENEZES DE LUNA REZENDE Juíza de Direito PFSN
