Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO OBSTÉTRICO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento à apelação e manteve sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos indenizatórios decorrentes de negativa de cobertura de procedimento obstétrico em situação de urgência, condenando a operadora de plano de saúde ao reembolso integral das despesas médicas e ao pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura fundada em cláusula de carência é legítima diante de complicação decorrente do processo gestacional caracterizada como atendimento de urgência; (ii) saber se, à luz do Tema 1.365 do STJ, estão presentes circunstâncias concretas aptas a justificar a condenação por danos morais; e (iii) saber se o reembolso das despesas médicas deve ser limitado aos valores praticados pela rede credenciada da operadora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A complicação obstétrica decorrente do processo gestacional, com indicação médica de imediata resolução da gestação, caracteriza hipótese de urgência prevista no art. 35-C, II, da Lei nº 9.656/1998, tornando abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente em cláusula de carência.
4. O entendimento firmado pelo STJ no Tema 1.365 não afasta a indenização por danos morais quando demonstradas circunstâncias concretas de lesão aos direitos da personalidade. A recusa de cobertura em momento de extrema vulnerabilidade física e emocional, após o diagnóstico de óbito fetal e a indicação de internação imediata, extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.
5. Reconhecida a abusividade da negativa de cobertura, o reembolso das despesas médicas suportadas pela beneficiária deve ser integral, por possuir natureza indenizatória.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento obstétrico em situação de urgência fundada exclusivamente em cláusula de carência contratual. 2. A indenização por danos morais é cabível quando a negativa indevida de cobertura ocorre em contexto concreto de violação aos direitos da personalidade. 3. Reconhecida a abusividade da negativa de cobertura, o reembolso das despesas médicas deve ser integral.”
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, II; CDC, arts. 47 e 51, IV e § 1º; CPC, art. 1.021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo nº 1.365; STJ, REsp nº 1.840.515/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 01.12.2020; STJ, Súmula 608.
PODER JUDICIÁRIO - ESTADO DE GOIÁS
Tribunal de Justiça do Estado de Goiás
Gabinete do Desembargador José Proto de Oliveira
7ª Câmara Cível
Agravo Interno na Apelação Cível nº 6047938-64.2024.8.09.0051
Comarca de Goiânia
Agravante: Hapvida Assistência Médica S/A
Agravada: Karlen Cristina Cardoso
Relator: DESEMBARGADOR JOSÉ PROTO DE OLIVEIRA