Ementa
DIREITO ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO (PLANSERV). PARTO CESARIANO DE URGÊNCIA REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA E FORA DO ESTADO. AUSÊNCIA DE PRESTADOR DISPONÍVEL NA LOCALIDADE. NEGATIVA DE REEMBOLSO. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. I. Caso em exame Apelação interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de cobrança cumulada com indenização por danos morais, na qual a Apelante pleiteou o reembolso de despesas médico-hospitalares decorrentes de parto cesariano realizado em hospital não credenciado, bem como a compensação por danos morais, após negativa administrativa do PLANSERV. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: (i) saber se a beneficiária do PLANSERV tem direito ao reembolso de despesas médico-hospitalares decorrentes de parto cesariano realizado fora da rede credenciada e fora do Estado da Bahia, diante da alegada urgência do procedimento e da inexistência de prestador apto na localidade; e (ii) saber se a negativa administrativa de reembolso em tais circunstâncias configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir Os contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, como o PLANSERV, não se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608 do STJ, sendo regidos pela legislação específica e pelos princípios gerais do direito contratual, especialmente a boa-fé objetiva e a função social do contrato. Comprovada a situação de urgência obstétrica, com indicação médica de cesariana imediata em razão de trabalho de parto ativo e desproporção fetopélvica, bem como a ausência de demonstração, pelo ente público, de alternativa efetiva e tempestiva na rede credenciada para atendimento da paciente, revela-se desarrazoada a negativa de reembolso baseada exclusivamente em critério territorial. A interpretação restritiva do regulamento do plano não pode prevalecer quando compromete o acesso efetivo ao atendimento de saúde em situação emergencial, sob pena de violação aos princípios da dignidade da pessoa humana, do direito à saúde e da boa-fé objetiva. A recusa injustificada de cobertura ou reembolso de procedimento médico necessário em situação de urgência configura ilícito contratual apto a ensejar reparação por danos morais, em razão do agravamento do sofrimento psicológico experimentado pela beneficiária. IV. Dispositivo e tese Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido para condenar o Estado da Bahia ao reembolso das despesas médico-hospitalares suportadas pela Apelante e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, além da inversão dos ônus sucumbenciais. Tese de julgamento: "1. É cabível o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde de autogestão quando comprovada a urgência do procedimento e a inexistência de prestador apto na rede credenciada para atendimento em tempo hábil. 2. A negativa injustificada de cobertura ou reembolso em situação emergencial configura dano moral indenizável." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CC, arts. 421, 422 e 884; CPC, art. 85, §§ 2º e 11; Decreto Estadual nº 9.552/2005, art. 17. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.876.468/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 28.09.2020; STJ, REsp 1.840.515/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 24.11.2020; STJ, EAREsp 1.459.849/PR, 2ª Seção, j. 14.10.2020; STJ, AgInt no REsp 1.774.203/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 08.03.2021.