Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS DE FEIRA DE SANTANA Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8027077-73.2026.8.05.0080 Órgão Julgador: 1ª V DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS DE FEIRA DE SANTANA AUTOR: MARIA DO CARMO DE ANDRADE ALVES Advogado(s): IZABELA LUIZA MAZZARO DA MATTA (OAB:DF50352), GABRIELLE QUEIROZ MARQUES (OAB:BA48034), TICIANA ALMEIDA DANTAS DE OLIVEIRA (OAB:BA50656) REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): EDUARDO PAOLIELLO NICOLAU (OAB:MG80702) SENTENÇA Vistos, etc. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por MARIA DO CARMO DE ANDRADE ALVES, pessoa idosa com 76 anos de idade, civilmente interditada em virtude do diagnóstico de Doença de Alzheimer e representada por seu curador legal NILTON LUIZ BRITO ALVES, em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED, COOPERATIVA CENTRAL, devidamente qualificados nos. Narra a parte autora na petição inicial que é beneficiária titular do plano de assistência à saúde operado pela requerida, sob o registro de identificação nº 0865.0018.066636.00-0, vinculado ao plano adaptado Novo Uniplan Básico mais Opcional 3 (código FS223AD), encontrando-se com todas as suas mensalidades rigorosamente adimplidas e em situação contratual plenamente ativa. Esclarece que é portadora de severo quadro clínico de dor lombar mecânica crônica e contínua em faixa lombar baixa, com irradiação para a região glútea, acentuada durante a posição ortostática prolongada, marcha e rotação de tronco, associada a diagnóstico por ressonância magnética de anterolistese de L4 sobre L5 e L5 sobre S1, espondilólise bilateral e espondiloartropatia degenerativa lombar com redução de amplitude do canal vertebral e compressão de raízes nervosas emergentes locais. Relata que, diante do insucesso e da refratariedade ao tratamento clínico conservador previamente instituído à base de medicamentos opioides fracos, relaxantes musculares e fisioterapia motora, e com dor persistentemente quantificada em 8/10 na escala visual analógica, o médico assistente ortopedista Dr. Emerson Bernardo Cohim Marinho Gomes (CRM/BA nº 26989) prescreveu a realização urgente de procedimento cirúrgico composto por: bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticoide (código TUSS 31602169, na quantidade de 4 aplicações), infiltração de ponto gatilho ou agulhamento seco (código TUSS 20103301, na quantidade de 4 aplicações), radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (código TUSS 40811026) e o fornecimento de material especial inerente ao ato, consistente em 1 kit de cânulas de bloqueio (cânula Safe Block da Bramsys/Cardiomédica, Surgitherm ou Miracle Grid), conforme relatório médico e guias de solicitação anexadas (ID 567589118). Entretanto, ao submeter o pedido à auditoria da operadora ré sob o protocolo nº 2373536565, obteve autorização meramente parcial (ID 567589120), tendo a ré deferido apenas 1 aplicação do bloqueio peridural, negado integralmente as 4 aplicações de infiltração de ponto gatilho e recusado a cobertura do material cirúrgico especial prescrito pelo profissional assistente, sob o argumento genérico de que o bloqueio recai sobre espaço anatômico único e de que o kit de cânulas Safe Block não correspondia a material homologado pela tabela de custos da operadora. Diante dessa recusa parcial, aduziu a autora que a negativa é manifestamente abusiva, viola o Código de Defesa do Consumidor, desrespeita a indicação do profissional médico assistente responsável pela condução terapêutica e atenta contra o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, gerando graves abalos de ordem moral e exacerbando o sofrimento de paciente idosa e vulnerável. Ao final, postulou: a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça; a antecipação dos efeitos da tutela de urgência para compelir a ré a autorizar e custear a integralidade dos procedimentos cirúrgicos e o respectivo material especial (kit cânulas) prescritos pelo médico assistente, sob pena de multa cominatória diária de R$ 1.000,00; a inversão do ônus da prova; a confirmação definitiva da tutela e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 20.000,00. Atribuiu à causa o valor de R$ 49.997,00, colacionando documentos probatórios (ID 567583508 a ID 567589125). A apreciação da tutela de urgência sobreveio por meio da decisão interlocutória proferida em 13/07/2026 (ID 568688143), oportunidade em que este Juízo deferiu a gratuidade da justiça, determinou a inversão do ônus probatório em favor da consumidora e concedeu a tutela provisória de urgência pleiteada, ordenando que a demandada autorizasse e custeasse, no prazo de 72 horas, os 4 bloqueios peridurais com corticoide, as 4 infiltrações de ponto gatilho, a radioscopia intraoperatória e os materiais especiais indicados no laudo médico (kit cânulas), preferencialmente em hospital da rede credenciada, fixando astreintes diárias no valor de R$ 1.000,00, limitadas ao montante de R$ 15.000,00. Em 12/08/2026, a parte autora peticionou nos autos noticiando o suposto descumprimento da ordem liminar pela demandada, sob a assertiva de que a cirurgia ainda não havia sido agendada junto à paciente, pugnando pela expedição de mandado de intimação por oficial de justiça e pela incidência da multa coercitiva anteriormente cominada (ID 574249766). Em razão desse petitório, foi proferido despacho de mero expediente em 13/08/2026 (ID 574295524), intimando a demandada para comprovar nos autos, no prazo de 5 dias, a efetivação da medida liminar. Devidamente citada, a ré apresentou contestação tempestiva acompanhada de farta documentação em 20/08/2026 (ID 575916428). Em sede de matéria preliminar, arguiu: a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência pelo caráter eletivo do tratamento; a inépcia parcial da petição inicial, argumentando que a autora formulou pedidos indeterminados e sem parâmetros objetivos quanto às marcas do material; e a inaplicabilidade da inversão do ônus da prova por ausência de hipossuficiência técnica para a exibição de documentos que já estariam em posse da autora. No mérito, defendeu a operadora a legitimidade de sua conduta administrativa, asseverando que não houve recusa arbitrária, mas prévia conciliação técnica com o médico assistente em dezembro de 2025, na qual o cirurgião teria concordado com a limitação a 1 aplicação do bloqueio peridural, por se tratar de espaço anatômico contínuo. Quanto ao material especial, sustentou que o kit cânula Safe Block apresentava custo elevado (R$ 13.000,00), havendo material similar e tecnicamente equivalente homologado na rede por R$ 6.000,00, sem comprovação científica de superioridade técnica da marca específica exigida. Por derradeiro, pugnou pela total improcedência dos pedidos, rechaçando a ocorrência de dano moral ante a ausência de ilicitude e invocando as balizas do Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça, ou, subsidiariamente, a fixação de valor moderado. Logo em seguida, em 25/08/2026, a ré protocolizou petição informativa comprovando o cabal cumprimento da tutela de urgência deferida (ID 576556061), juntando aos autos a guia de internação nº 2407129581, autorizada em 23/07/2026 perante o Hospital Unimed Feira de Santana, contemplando a integralidade dos 4 bloqueios peridurais, das 4 infiltrações de ponto gatilho, da radioscopia cirúrgica e da diária de enfermaria (ID 576556064), além da carta formal de autorização e entrega direta do material especial OPME consistente no Kit Cânula Safe Block junto ao prestador e fornecedor credenciado no valor integral de R$ 13.000,00 (ID 576556065). A parte autora apresentou réplica à contestação em 28/08/2026 (ID 577383385), rebatendo pontualmente as preliminares arguidas pela ré e repisando os argumentos expostos na peça vestibular sobre a abusividade da ingerência administrativa do plano de saúde na conduta médica, a cobertura compulsória do tratamento pelo Rol da ANS e a configuração dos danos morais indenizáveis. Mediante ato ordinatório exarado em 31/08/2026 (ID 577809277), as partes foram intimadas para delimitar as questões fáticas e jurídicas controvertidas e especificar as provas que pretendiam produzir. Manifestando-se formalmente nos autos, tanto a parte autora (petição de 02/09/2026, ID 578180231) quanto a parte requerida (petição de 15/09/2026, ID 580339294) informaram expressamente que não possuíam outras provas a produzir além do acervo documental já carreado aos autos, pugnando conjuntamente pelo julgamento antecipado do mérito. As partes apresentaram alegações finais por memoriais, tendo a requerida reiterado as suas razões de defesa e a inexistência de dano moral ou astreintes em 24/09/2026 (ID 582204722), e a demandante repisado o pleito de procedência total da pretensão autoral em 25/09/2026 (ID 582354199). Vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório. Decido. Julgamento Antecipado do Mérito e Questões Preliminares O processo comporta o julgamento antecipado do mérito, nos exatos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, porquanto a matéria controvertida nos autos, conquanto verse sobre questões de fato e de direito, encontra-se devidamente esclarecida pelo acervo documental produzido ao longo do itinerário processual, revelando-se despicienda a colheita de provas orais ou a feitura de prova pericial complementar. Ademais, instadas especificamente por este Juízo a se manifestarem sobre a dilação probatória (ID 577809277), ambas as partes afirmaram, de modo inequívoco, o desinteresse na produção de novas modalidades de prova e requereram o pronto julgamento da lide (ID 578180231 e ID 580339294). Nesse cenário, incide com plenitude o princípio do livre convencimento motivado e a prerrogativa judicial estatuída no artigo 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil, que compele o magistrado a indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias à entrega célere e segura da tutela jurisdicional. Os relatórios médicos, exames de imagem, registros de auditoria interna, telas cadastrais e guias de autorização juntados aos autos são plenamente suficientes para a segura cognição da causa. Passo ao exame das preliminares suscitadas pela demandada em sua contestação (ID 575916428). Em primeiro lugar, a ré sustenta a ausência dos requisitos legais indispensáveis à concessão da tutela provisória de urgência deferida initio litis, ao argumento de que o procedimento médico prescrito ostenta natureza eletiva e carece de demonstração de perigo de dano iminente. Essa preliminar não comporta acolhimento. A higidez dos requisitos autorizadores da tutela antecipada (fumus boni iuris e periculum in mora) já foi minudentemente sopesada por ocasião do pronunciamento judicial que a deferiu (ID 568688143), oportunidade em que se demonstrou que a postergação da intervenção acarretaria agravamento funcional e prolongamento de dor severa em paciente idosa e interditada. Ademais, a impugnação aos pressupostos da tutela provisória não constitui genuína questão preliminar de cunho processual extintivo ou dilatória, confundindo-se com o próprio mérito da demanda e com a procedência ou improcedência da obrigação de cobertura securitária. Qualquer exame acerca do acerto ou desacerto da ordem liminar se resolve de forma definitiva na fundamentação de mérito desta sentença, o que conduz à rejeição da tese preliminar articulada. Em segundo lugar, a demandada argui a inépcia parcial da petição inicial, argumentando que a autora deduziu pretensão excessivamente genérica ao requerer a condenação da ré na obrigação de custear todos os procedimentos e materiais necessários, sem individuar com exatidão as marcas e fornecedores, em suposta afronta aos artigos 322 e 324 do Código de Processo Civil. Razão não assiste à operadora. A petição inicial deve ser compreendida à luz da totalidade de seu conjunto e segundo o princípio da boa-fé, cumprindo satisfatoriamente as diretrizes formais dispostas no artigo 319 do Código de Processo Civil. No caso concreto, o pedido cominatório formulado na exordial não padece de indeterminação genérica ou incerteza. A leitura atenta da peça vestibular demonstra que a pretensão deduzida pela requerente encontra-se estritamente delimitada e atrelada ao laudo técnico e à solicitação emitida pelo médico assistente ortopedista (ID 567589118), na qual foram discriminados de modo cirúrgico os procedimentos (bloqueio peridural, infiltração de pontos gatilho e radioscopia), a quantidade exata de aplicações (4 para cada um) e os códigos da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos e da Tabela TUSS, além da expressa menção ao kit de cânulas Safe Block e suas marcas alternativas tecnicamente equivalentes. Tanto a exordial se mostrou clara e apta a inaugurar a relação processual que a própria requerida pôde exercer com amplitude e excelência técnica o contraditório e a ampla defesa, contestando minuciosamente cada um dos códigos solicitados, discutindo a anatomia do espaço peridural e impugnando os orçamentos apresentados (ID 575916428). Não se verifica, portanto, qualquer prejuízo processual ou obstáculo à compreensão da controvérsia, impondo-se a rejeição da preliminar de inépcia parcial da petição inicial. Por fim, no que tange ao inconformismo da demandada voltado à determinação de inversão do ônus probatório, a insurgência da operadora de saúde não merece prosperar. A relação jurídica material travada entre as partes litigantes é indiscutivelmente regida pelas normas protetivas de ordem pública constantes do Código de Defesa do Consumidor, consoante entendimento pacificado pelos tribunais pátrios no tocante aos contratos de assistência à saúde privada. Nesse microssistema consumerista, a vulnerabilidade e a manifesta hipossuficiência técnica e informacional da segurada consumidora autorizam amplamente a inversão do encargo probatório, conforme preconiza o artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor. Com efeito, a operadora ré detém o monopólio e o pleno domínio dos sistemas informáticos de regulação, dos critérios atuariais e cadastrais e das tabelas de negociação direta com os fornecedores de materiais médicos (OPME), sobressaindo a assimetria fática e informacional que justificou o deferimento e a plena manutenção da inversão do ônus probatório em favor da autora. Superadas as matérias preliminares e presentes todos os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo, assim como as condições da ação, passo ao exame do mérito da pretensão autoral. Mérito, Obrigatoriedade de Cobertura Integral dos Procedimentos e do Material Especial A controvérsia de mérito reside em verificar a legitimidade da recusa parcial manifestada pela operadora ré quanto aos procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente, consistentes no bloqueio peridural na quantidade de 4 aplicações, na infiltração de ponto gatilho na quantidade de 4 aplicações e no fornecimento de material especial cirúrgico inerente à intervenção (kit de cânulas Safe Block), para fins de confirmação definitiva da tutela provisória de urgência anteriormente deferida nos autos. Cumpre assentar, ab initio, que a relação jurídica material subjacente à lide ostenta natureza estritamente consumerista, subsumindo-se aos ditames protetivos da Lei Federal nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor) e da Lei Federal nº 9.656/1998, que disciplina o regime dos planos privados de assistência à saúde. A própria ficha cadastral corporativa e o histórico contratual carreados aos autos pela requerida evidenciam que a parte autora é titular do contrato nº 0865.0018.066636.00-0, modalidade FS223AD (Novo Uniplan Básico mais Opcional 3), formalmente adaptado às normas da Lei dos Planos de Saúde desde 21 de agosto de 2019, encontrando-se a avença plenamente ativa e com todas as contraprestações pecuniárias quitadas (ID 575916430, ID 575916434 e ID 575916435). Sob a ótica do microssistema das relações de consumo, as cláusulas contratuais que delimitam o alcance da assistência médica e hospitalar devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor aderente, em reverência aos princípios magnos da boa-fé objetiva, da função social do pacto e da vedação à imposição de desvantagem manifestamente exagerada, ex vi dos artigos 47 e 51, inciso IV e parágrafo 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. Na hipótese vertente, os elementos de convicção documental revelam que a autora, senhora com 76 anos de idade e portadora de quadro neurodegenerativo cognitivo grave que motivou sua interdição civil com curatela definitiva deferida a seu cônjuge (ID 567589110 e ID 567589111), padece de dores mecânicas crônicas e incapacitantes na coluna lombar, associadas a anterolistese degenerativa nos níveis L4-L5 e L5-S1, espondilólise bilateral e hipertrofia facetária com estenose de canal e compressão radicular (ID 567589118). Consoante pontuado pelo médico assistente ortopedista em laudo circunstanciado, houve prévia e frustrada tentativa de controle álgico por via de terapêutica clínica conservadora, mediante o emprego de fármacos analgésicos opioides fracos, relaxantes musculares e extensa fisioterapia motora, sem que se obtivesse resposta funcional sustentada, permanecendo a requerente com dor persistente em grau 8/10 na escala visual analógica e deambulação claudicante (ID 567589118 e ID 575916440). Diante da falha terapêutica do tratamento medicamentoso e fisioterápico conservador, o médico assistente indicou a execução do procedimento cirúrgico percutâneo multifacetado, composto por: 4 aplicações de bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticoide (TUSS 31602169), 4 aplicações de infiltração de ponto gatilho (TUSS 20103301), radioscopia transoperatória de controle (TUSS 40811026) e o fornecimento de kit introdutor canulado para bloqueio e dessensibilização (ID 567589118). A operadora ré, nada obstante admitir a existência de cobertura contratual para as patologias que afligem a consumidora, deliberou unilateralmente por autorizar apenas 1 bloqueio peridural, indeferir a totalidade das infiltrações de ponto gatilho e recusar o material cirúrgico especial (cânulas Safe Block), sob os argumentos de que o bloqueio recai sobre espaço anatômico indivisível e de que as cânulas de determinada marca implicariam custo excessivo desprovido de superioridade técnica comprovada (ID 567589120 e ID 575916428). Essa conduta restritiva revela-se manifestamente abusiva e desprovida de qualquer arrimo jurídico. É entendimento remansoso e consolidado no âmbito da jurisprudência pátria que compete com exclusividade ao médico assistente, profissional tecnicamente qualificado e investido do conhecimento empírico do histórico clínico do paciente, estabelecer a conduta terapêutica mais adequada, a técnica operatória a ser executada e a quantidade de sessões indispensáveis à eficácia do tratamento. Não é facultado à operadora de plano de saúde arvorar-se em substituta do médico que acompanha o segurado, tampouco erigir glosas quantitativas com lastro em critérios meramente econômicos, contábeis ou de auditoria administrativa interna. O plano de saúde pode, em tese, pactuar as patologias que contam com cobertura assistencial, mas jamais restringir os métodos, o número de procedimentos ou os insumos eleitos pelo cirurgião para combater a enfermidade acobertada pelo contrato. A alegação expendida pela demandada de que teria havido conciliação técnica pretérita em dezembro de 2025 (ID 575916439), na qual o médico assistente teria concordado com a redução para 1 aplicação de bloqueio, não prevalece frente à reiteração expressa da prescrição médica original formulada na nova guia clínica (ID 567589118 e ID 575916438). A concordância pontual do profissional diante de exigências burocráticas da operadora não possui o condão de anular o direito subjetivo da paciente à integralidade da assistência necessária à erradicação de quadro álgico severo, mormente quando se constata que o médico ratificou a indispensabilidade das 4 aplicações do bloqueio peridural e das 4 infiltrações de ponto gatilho em sua solicitação integral. Ademais, cumpre registrar que tanto o procedimento de bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticoide (código TUSS 31602169) quanto a infiltração de ponto gatilho (código TUSS 20103301) e a radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (código TUSS 40811026) encontram-se regularmente incorporados ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, tratando-se de intervenções de cobertura mínima obrigatória para o tratamento de afecções crônicas da coluna vertebral, o que esvazia qualquer discussão acerca de exclusão regulatória. Do mesmo modo, a recusa de fornecimento do material cirúrgico especial (kit cânula Safe Block) mostra-se ilegítima. O artigo 12, inciso II, alínea 'e', da Lei Federal nº 9.656/1998 prescreve a obrigatoriedade de cobertura integral de toda e qualquer taxa ou material utilizado durante a internação hospitalar associada a ato cirúrgico coberto. O material prescrito constitui órtese indispensável à execução precisa do procedimento percutâneo guiado por imagem, viabilizando o acesso anatômico e a infusão dos fármacos nos pontos neurais afetados. Negar o fornecimento do insumo inerente ao próprio ato cirúrgico redunda em esvaziar a cobertura do próprio procedimento, frustrando o objeto nuclear do contrato de saúde. Conquanto seja assegurado à operadora dispor de marcas padronizadas em sua rede de fornecedores, a recusa pura e simples do kit indicado, desacompanhada da disponibilização tempestiva de material idêntico ou comprovadamente similar com capacidade técnica equivalente no momento da solicitação, violou a higidez do atendimento. Ademais, na própria requisição médica foram declinadas marcas e fornecedores congêneres (Safe Block, Surgitherm e Miracle Grid), cabendo à operadora viabilizar a entrega de item seguro e eficaz apto ao ato cirúrgico, o que só veio a ser cumprido por força do provimento jurisdicional provisório (ID 576556065). Sobre a ilegalidade de restrições dessa natureza, o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia já consolidou orientação perfilhada no julgamento de hipóteses análogas: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO. DEVER DE CUSTEIO DAS ÓRTESES, PRÓTESES E ACESSÓRIOS LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO. IMPUGNAÇÃO GENÉRICA QUANTO À DESNECESSIDADE DA PRÓTESE SOLICITADA. DEVER DA SEGURADORA DE DEMONSTRAR QUE O MATERIAL SOLICITADO É INADEQUADO OU DESNECESSÁRIO. REDUÇÃO DAS ASTREINTES. IMPERTINÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO . DECISÃO MANTIDA. Calha salientar que, no caso dos autos, a discussão restringe-se aos materiais solicitados pelo cirurgião assistente, uma vez que a cirurgia já havia sido autorizada pela seguradora antes do ajuizamento da ação. Da leitura do artigo 10, VII, da Lei 9656/98, se apreende que os planos e seguros privados de assistência à saúde deverão custear as próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico. No mesmo sentido, encontra-se o artigo 17, VII, da Resolução 465/2021, da ANS . Num exame preliminar, percebe-se que, embora a conclusão da junta odontológica tenha sido desfavorável, as alegações quanto à dispensabilidade ou inadequação dos materiais, não é capaz de infirmar a prescrição do cirurgião assistente. Neste particular, caberia à recorrente demonstrar concretamente porque a prótese solicitada pelo cirurgião assistente é desnecessária ou inadequada, não sendo suficiente a mera alegação de ausência de cobertura contratual. Havendo a obrigação legal e regulamentar da operadora de plano de saúde custear as próteses ligadas ao ato cirúrgico, eventual alegação de desnecessidade do insumo deve vir acompanhada de demonstração suficiente que há abuso por parte do cirurgião solicitante ou equívoco na escolha, o que não ocorreu nestes autos. Ademais, não se pode olvidar que, existindo a cobertura da doença ou distúrbio que atinge o segurado, não cabe às operadoras determinar quais tratamentos deverão ser utilizados pelos profissionais de saúde . Sem qualquer dúvida, descabe conceder aos planos de saúde o poder de ignorar as prescrições médicas e imiscuir-se no campo da definição do tratamento a ser aplicado. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8043339-52.2023.8 .05.0000 em que figura como agravante BRADESCO SAÚDE S/A e agravado CLAUDIONOR RAIMUNDO DOS SANTOS, ACORDAM os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao agravo, nos termos do voto do relator. Salvador,. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80543221320238050000, Relator.: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR, Data de Julgamento: 07/04/2024, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/05/2024) A ratio decidendi do precedente colegiado do Tribunal de Justiça da Bahia acima transcrito amolda-se com perfeição aos contornos da hipótese vertente, porquanto ratifica a prevalência soberana da indicação técnica formulada pelo profissional médico assistente em face de deliberações restritivas emanadas de auditorias administrativas das operadoras de planos de saúde, afirmando a cogência da cobertura integral de procedimentos e materiais especiais indispensáveis ao sucesso de intervenções cirúrgicas na coluna vertebral. Destarte, resta plenamente caracterizada a ilicitude da negativa administrativa perpetrada pela demandada, impondo-se a confirmação definitiva da tutela provisória de urgência concedida no ID 568688143, de modo a tornar perene e imutável a obrigação de fazer imposta à requerida para autorização e custeio dos 4 bloqueios peridurais com corticoide, das 4 infiltrações de ponto gatilho, da radioscopia intraoperatória e dos materiais especiais requisitados pelo médico assistente da autora. Da Responsabilidade Civil e Arbitramento do Dano Moral Assentada a ilicitude da conduta praticada pela operadora de plano de saúde ao impor restrição quantitativa e recusar insumos fundamentais ao ato cirúrgico prescrito, impõe-se a análise da pretensão compensatória por danos morais deduzida pela parte autora. No âmbito da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, restou firmada a tese vinculante no julgamento do Tema Repetitivo 1.365, segundo a qual o simples inadimplemento contratual corporificado na recusa de cobertura securitária não gera, por si só, presunção automática de lesão imaterial (dano moral in re ipsa), exigindo-se a comprovação de elementos fáticos concretos que evidenciem abalo anímico de intensidade suficiente para suplantar o mero aborrecimento cotidiano: TEMA REPETITIVO STJ Tema 1365 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. - Paradigma: REsp 2197574/SP Ocorre que a hipótese vertente se distingue de forma manifesta do paradigma da simples recusa contratual burocrática abrangida pelo referido Tema Repetitivo 1.365, amoldando-se às situações de sofrimento extraordinário que demandam reprimenda civil compensatória. Com efeito, os autos não retratam um mero dissenso interpretativo de cláusula contratual em contexto de normalidade. Trata-se de consumidora idosa, contando com 76 anos de idade, vulnerável em razão de severa condição neurocognitiva (Doença de Alzheimer) e interditada civilmente (ID 567589110 e ID 567589111), acometida por dores crônicas incapacitantes classificadas no nível 8/10 na escala visual analógica, refratárias ao uso de opioides e que já comprometiam sua deambulação, sua marcha e a realização das atividades elementares da vida diária (ID 567589118). A conduta da operadora requerida, ao fragmentar indevidamente o ato operatório, suprimir as infiltrações musculares e negar o material especial prescrito sob a alegação puramente contábil de preço desfavorável, desamparou a beneficiária no momento de maior desespero e debilidade física. Essa negativa parcial injustificada retardou o acesso à terapêutica recomendada, prolongou as dores excruciantes e impingiu à paciente e ao seu núcleo familiar desmesurada angústia, aflição e insegurança quanto à própria possibilidade de alívio do sofrimento corporal. Tal circunstância desborda com folga os limites dos percalços cotidianos do inadimplemento contratual e atenta contra a própria dignidade da pessoa humana, afetando a integridade psíquica da consumidora idosa. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C . INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS (OPME). PRÓTESE IMPORTADA . ABUSIVIDADE. Autor idoso (81 anos), diagnosticado com artropatia degenerativa grave do joelho esquerdo, com indicação de cirurgia de artroplastia total. Recusa da operadora ré em fornecer a prótese específica prescrita pelo médico assistente (Smith & Nephew - Legion), sob a justificativa de divergência técnica apontada por junta médica, que sugeriu material nacional. Conduta abusiva . A escolha do material mais adequado ao procedimento cirúrgico compete exclusivamente ao médico assistente, não podendo a operadora intervir na terapêutica sob pretexto de redução de custos ou divergência administrativa. Médico assistente que apresentou justificativa técnica detalhada e opções de marcas, cumprindo os requisitos regulatórios. Dano moral configurado. A recusa indevida e a postergação do tratamento de paciente idoso, que já havia sofrido negativa anterior em 2022 e teve seu quadro agravado, ultrapassam o mero dissabor, gerando angústia e sofrimento físico e psíquico. Quantum indenizatório fixado na origem em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que se mostra razoável e proporcional, devendo ser mantido. Sentença de parcial procedência preservada. Majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais . RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 11680347220248260100 São Paulo, Relator.: Fabiana Calil Canfour de Almeida, Data de Julgamento: 12/02/2026, Núcleo 4.0-T. VII (DP1), Data de Publicação: 12/02/2026) O precedente da Corte Superior confirma a premissa de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial para intervenções destinadas a salvaguardar a integridade de paciente idoso vulnerável extrapola os dissabores normais da vida civil e deflagra o dever de indenizar, tendo em vista o manifesto agravamento da aflição e do sofrimento anímico do indivíduo debilitado pela enfermidade. No que tange à quantificação do valor indenizatório, à míngua de parâmetros tarifados na legislação civil, a fixação deve orientar-se pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, ponderando-se a extensão do dano experimentado, a gravidade e o desvalor da conduta do agente causador, a capacidade econômico-financeira da operadora de saúde e o caráter profilático-pedagógico da sanção, de sorte a coibir a reiteração de práticas abusivas contra segurados vulneráveis, sem gerar enriquecimento sem causa. Nesse prisma, levando em consideração a idade avançada da requerente (76 anos), seu estado de extrema fragilidade decorrente da Doença de Alzheimer, a intensidade da dor crônica a que foi submetida durante o período de impasse administrativo gerado pela recusa da ré e a capacidade econômica da instituição cooperativa demandada, tem-se que o montante de R$ 7.000,00 (sete mil reais) afigura-se justo, equilibrado e proporcional para compensar adequadamente os gravames anímicos suportados pela consumidora, sem descambar para o excesso ou desproporção. Da Inexigibilidade de Astreintes Superada a análise da obrigação principal e da responsabilidade civil indenizatória, cumpre a este Juízo apreciar a situação fática referente à efetivação da tutela de urgência deferida initio litis e a respectiva exigibilidade das astreintes anteriormente fixadas. Por ocasião da decisão interlocutória de ID 568688143, foi assinalado o prazo de 72 horas para que a requerida procedesse à autorização e custeio dos procedimentos cirúrgicos e dos materiais especiais solicitados, sob pena de incidência de multa diária fixada em R$ 1.000,00, limitada ao teto de R$ 15.000,00. Conquanto a parte autora tenha noticiado no ID 574249766 o suposto descumprimento da ordem judicial em razão da pendência de contato para agendamento cirúrgico, os documentos comprobatórios trazidos aos autos pela operadora ré evidenciam panorama fático substancialmente distinto (ID 576556061). Com efeito, verifica-se que a ré emitiu em 23/07/2026 a guia de autorização de internação nº 2407129581 para realização dos procedimentos junto ao prestador credenciado Hospital Unimed Feira de Santana, contemplando com estrita fidelidade todos os itens determinados na decisão judicial: 4 bloqueios peridurais ou subaracnóideos, 4 infiltrações de ponto gatilho, a radioscopia para acompanhamento intraoperatório e a respectiva diária hospitalar (ID 576556064). De igual forma, restou formalizada em 23/07/2026 a carta de autorização e entrega direta do material especial OPME consistente no Kit Cânula Safe Block perante a empresa fornecedora Multimédica no valor integral de R$ 13.000,00, com programação de disponibilização vinculada ao hospital executor (ID 576556065). Desse modo, resta cabalmente comprovado que a operadora ré emitiu as ordens administrativas e viabilizou tempestivamente a cobertura securitária integral determinada pelo Poder Judiciário, inexistindo recalcitrância deliberada, recusa injustificada ao cumprimento da ordem judicial ou resistência indevida que justifique a incidência da reprimenda coercitiva pecuniária. Conforme preconiza o artigo 537, parágrafo 1º, inciso I, do Código de Processo Civil, é lícito ao magistrado, inclusive de ofício, modificar o valor, a periodicidade ou excluir as astreintes quando constatar que a penalidade se tornou desnecessária ou desprovida de objeto em razão do cumprimento da obrigação de fazer no itinerário procedimental. Por conseguinte, ante a efetiva satisfação da obrigação mandamental de cobertura no trâmite da lide, impõe-se declarar a inexigibilidade da multa diária coercitiva, não havendo que se falar em cobrança ou execução de astreintes no caso concreto. Ante todo o exposto e considerando o mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o feito com resolução do mérito nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) CONFIRMAR INTEGRALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA deferida no ID 568688143, tornando definitiva a obrigação de fazer imposta à demandada CENTRAL NACIONAL UNIMED, COOPERATIVA CENTRAL de autorizar e custear a realização dos procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente à autora MARIA DO CARMO DE ANDRADE ALVES, quais sejam: bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticoide (código TUSS 31602169), na quantidade de 4 (quatro) aplicações; infiltração de ponto gatilho ou agulhamento seco (código TUSS 20103301), na quantidade de 4 (quatro) aplicações; radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (código TUSS 40811026); e o fornecimento de todos os materiais especiais e OPME correlatos indicados no relatório médico (kit de cânulas Safe Block ou equivalentes), em estabelecimento hospitalar integrante da rede credenciada da operadora, consoante já viabilizado e demonstrado nos autos (ID 576556064 e ID 576556065); b) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor da autora no montante de R$ 7.000,00 (sete mil reais), valor este que deverá ser monetariamente corrigido pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) a partir da data de publicação desta sentença (Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça) e acrescido de juros de mora legais segundo a taxa que corresponder à diferença entre a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC) e a variação do IPCA, contados a partir da data da citação inicial, na forma do artigo 405 do Código Civil e do artigo 406 do Código Civil, com a redação outorgada pela Lei Federal nº 14.905/2024; c) DECLARAR A INEXIGIBILIDADE de multa cominatória diária (astreintes), tendo em vista o cabal e espontâneo cumprimento da tutela de urgência pela operadora ré no curso do itinerário processual, consoante fundamentação supra. Diante da sucumbência, CONDENO a parte ré ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, devidamente corrigido (INPC até 31/08/2024, IPCA a partir de então), incidindo juros a partir do trânsito em julgado, correspondente à diferença entre a Taxa SELIC e o IPCA, conforme o art. 406, §1º, do Código Civil, com redação dada pela Lei n.º 14.905/2024, considerando o zelo profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza e a importância da causa, o trabalho realizado e o tempo exigido, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil. Ficam as partes alertadas que a oposição de Embargos de Declaração para rediscussão / reanálise acerca da matéria ora decidida ensejará a aplicação de multa por interposição de embargos meramente protelatórios (Art. 1.026, §2º do CPC), haja vista que as alegações afastadas devem ser enfrentadas por recurso vertical próprio. Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo "a quo" (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, para oferecer resposta, no prazo de 15 dias. Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Após, remetam-se os autos à Superior Instância, para apreciação do recurso de apelação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado desta sentença, nada mais sendo requerido pelas partes, certifique-se e arquivem-se os autos com as cautelas e anotações de praxe no sistema. Atribuo à presente força de mandado/ofício/carta precatória, podendo ser distribuída/entregue pelo patrono da parte interessada (art. 2° do Provimento Conjunto n° CGJ/CCI 02/2023 do TJBA), mediante comprovação nos autos. Feira de Santana/BA, data do sistema. Adriana Pastorele da Silva Quirino Couto Juíza de Direito LE
