Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE NOVA VIÇOSA Processo: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL n. 8002076-08.2025.8.05.0182 Órgão Julgador: V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE NOVA VIÇOSA AUTOR: LEONARDO DE CASTRO FARAH e outros Advogado(s): RENATO RIBEIRO DA CUNHA SOUZA (OAB:MG160867) REU: UNIMED EXTREMO SUL COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): MARIA APARECIDA RODRIGUES MORAIS (OAB:BA8663), ALI ABUTRABE NETO (OAB:BA8594) SENTENÇA 1. RELATÓRIO Cuida-se de ação de cobrança cumulada com obrigação de fazer, indenização por danos materiais e morais, com pedido de tutela de urgência, proposta por Leonardo de Castro Farah, em nome próprio e representando sua filha menor impúbere, M. F. D. C. O. F., em face de Unimed Extremo Sul Cooperativa de Trabalho Médico, ambos qualificados nos autos (ID 521068546). Narraram os autores, em síntese, que são beneficiários do plano de assistência à saúde coletivo empresarial UNIPLAN 2000 Participativo PJ (código de identificação 0224.2298.000252-02), contratado junto à ré pelo Município de Nova Viçosa (ID 521068546 e ID 521068552). Informaram que a menor Maria Fernanda, nascida em 12/11/2019, possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID-10 F84.0 e CID-11 6A02), demandando tratamento multidisciplinar contínuo e intensivo composto por fonoaudiologia, psicologia comportamental pelo método ABA e acompanhamento especializado em neuropediatria (ID 521068546 e ID 521068552). Aduziram que, diante da ausência de profissionais habilitados e estabelecimentos credenciados na sede do Município de Nova Viçosa para a execução do plano terapêutico prescrito, foram compelidos a recorrer a atendimentos particulares, custeando diretamente as sessões necessárias entre março de 2024 e maio de 2025, o que perfez o montante de R$ 7.070,00 (sete mil e setenta reais) (ID 521068546). Afirmaram que formalizaram requerimento administrativo de reembolso perante a operadora em 04/07/2025 (ID 521068553), o qual restou sumariamente indeferido em 06/08/2025 sob a alegação de cláusulas restritivas de cobertura, exigência de urgência ou emergência e suposta prescrição anual de parcelas (ID 521068555). Com base nesses fundamentos, requereram: a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça; o deferimento de tutela de urgência para compelir a ré a autorizar e custear imediatamente o tratamento multidisciplinar, inclusive fora da rede credenciada; a confirmação definitiva da tutela com a obrigação de custeio contínuo e irrestrito; a condenação da ré ao reembolso integral de R$ 7.070,00, com acréscimo das despesas que se vencessem na pendência da lide; a reparação por danos morais no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais); e a condenação nos ônus da sucumbência (ID 521068546). A petição inicial veio instruída com documentos pessoais, carteiras do plano, relatórios médicos, notas fiscais, recibos e comprovantes de pagamento (ID 521068548 a ID 521068555). Por intermédio da decisão interlocutória de ID 521464871, foi deferida a gratuidade de justiça e concedida em parte a tutela de urgência, determinando-se à operadora que autorizasse e custeasse, no prazo de quinze dias, o tratamento multidisciplinar intensivo da infante conforme prescrição médica, sem limite de sessões, inclusive fora da rede credenciada na hipótese de ausência de prestadores aptos, postergando-se a análise do reembolso pretérito para a fase de julgamento de mérito (ID 521464871). Citada e intimada (ID 524732053), a demandada noticiou nos autos o início de tratativas de cumprimento da ordem judicial (ID 528245231). Posteriormente, os autores peticionaram apontando o descumprimento da medida liminar, juntando novos comprovantes de desembolso no total de R$ 1.200,00 (mil e duzentos reais) e pugnando pela incidência de astreintes e bloqueio de valores (ID 530264751 e ID 530267721). Em seguida, a parte autora noticiou a ocorrência de fato superveniente consubstanciado no agravamento do quadro clínico da criança, que evoluiu para o nível 2 de suporte com episódios de agitação psicomotora e comportamentos autolesivos, demandando a ampliação do plano terapêutico para doze horas semanais, abrangendo psicologia em método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional ou psicomotricidade e psicopedagogia, reportando ainda a recusa da ré em autorizar a intervenção psicopedagógica (ID 533463273, ID 533463277 e ID 533463278). A audiência de conciliação foi realizada perante o Centro Judiciário de Solução de Conflitos, restando infrutífera a tentativa de composição amigável (ID 534978702). A demandada ofereceu contestação no ID 534345701, arguindo preliminar de incompetência absoluta em razão da pessoa (art. 8º da Lei nº 9.099/1995), sob a alegação de vedação à postulação por menores e representação nos Juizados Especiais. No mérito, sustentou a higidez da negativa administrativa; afirmou que o contrato veda livre escolha e limita reembolsos estritamente a quadros de urgência ou emergência, conforme os artigos 28 e 33 da avença (ID 534345702); alegou a ocorrência de prescrição ânua contratual sobre as sessões prestadas até junho de 2024; defendeu a existência de ampla rede credenciada em municípios da região (Teixeira de Freitas, Itabatã e Posto da Mata); aduziu que a busca por atendimento particular derivou de opção voluntária da família sem comunicação prévia; e rechaçou a existência de danos materiais e morais, requerendo a improcedência integral dos pedidos (ID 534345701). Juntou documentos (ID 534345702 a ID 534345708). A parte autora apresentou impugnação à contestação (ID 534458457), rebatendo os argumentos defensivos e ratificando a integralidade dos pleitos inaugurais. Sobreveio a decisão de saneamento e organização do processo (ID 560591485), ocasião em que o Juízo acolheu o óbice subjetivo dos Juizados Especiais, mas, em homenagem aos princípios da primazia do julgamento de mérito (arts. 4º e 317 do CPC) e da proteção integral da criança, determinou a conversão do feito para o rito comum cível, aproveitando os atos já praticados e declarando prejudicada a preliminar de incompetência (ID 560591485). Na mesma oportunidade, foram fixados os pontos controvertidos fáticos, deferida a inversão do ônus da prova com fulcro no art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, determinada a intimação das partes para especificação de provas e ordenada a intervenção do Ministério Público na condição de fiscal da ordem jurídica (ID 560591485). Instada a especificar provas, a operadora ré manifestou desinteresse na produção de prova oral ou pericial, pugnando pelo julgamento antecipado do mérito com esteio no art. 355, I, do Código de Processo Civil, acostando guias de autorização e comprovantes de pagamentos realizados no curso da demanda em favor de prestadores particulares e do genitor (ID 565456837, ID 565460294 a ID 565462729). Por sua vez, os demandantes apresentaram manifestação requerendo o julgamento antecipado da lide diante do descumprimento do encargo probatório pela ré, promovendo a juntada de documentos supervenientes: relatório neuropsicopedagógico clínico atestando TEA nível 2 de suporte com déficits severos de autorregulação e funções executivas (ID 566095689); relatórios fonoaudiológicos atualizados da Clínica Novva e da fonoaudióloga assistente (ID 566095691 e ID 566095692); e relatório descritivo pedagógico escolar comprovando crises de agressividade e autoagressão em ambiente coletivo (ID 566095693). O Ministério Público do Estado da Bahia interveio nos autos por meio do parecer fundamentado de ID 567501564, subscrito pelo ilustre Promotor de Justiça Dr. Rui César Farias dos Santos Júnior. No pronunciamento, o órgão ministerial destacou a robustez da prova técnica produzida em favor da infante, a deficiência da ré em comprovar disponibilidade operacional de rede credenciada na localidade, a desnecessidade de outras provas e a aplicabilidade das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, opinando de forma conclusiva pelo julgamento antecipado e pela total procedência dos pedidos, com a confirmação da tutela de urgência, o custeio contínuo e integral do tratamento multidisciplinar, o reembolso dos valores despendidos e a fixação de indenização por danos morais (ID 567501564). Vieram os autos conclusos para julgamento. 2. FUNDAMENTAÇÃO Do julgamento antecipado do mérito O processo comporta julgamento antecipado do mérito, com esteio no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. A matéria controvertida, embora envolva aspectos de fato e de direito, encontra-se satisfatoriamente instruída pela farta prova documental acostada aos autos, sendo desnecessária a produção de prova pericial complementar ou a designação de audiência de instrução e julgamento. Com efeito, as partes expressamente abdicaram de outras provas e requereram o julgamento antecipado da lide (ID 565456837 e ID 566095688), pretensão que contou com a expressa aquiescência do Ministério Público em seu parecer circunstanciado (ID 567501564). Portanto, em reverência aos postulados da celeridade, eficiência e razoável duração do processo (art. 5º, LXXVIII, da Constituição Federal, e art. 4º do CPC), impõe-se a entrega imediata da tutela jurisdicional definitiva. Das questões preliminares e prejudiciais As questões processuais pendentes foram apreciadas na decisão de saneamento (ID 560591485). A preliminar de incompetência absoluta em razão da pessoa, fundada no art. 8º da Lei nº 9.099/1995, restou superada com a determinação de conversão do rito sumaríssimo para o rito comum cível perante esta Vara dotada de competência plena, providência respaldada pelos arts. 4º, 277 e 317 do Código de Processo Civil. No tocante à alegação de prescrição ânua suscitada pela operadora ré sob o pálio do art. 30, § 2º, de seu regulamento contratual (ID 534345701 e ID 534345702), impõe-se sua rejeição. Tratando-se de pretensão deduzida por consumidor beneficiário em face de operadora de plano privado de assistência à saúde, visando ao ressarcimento de despesas médico-hospitalares inadimplidas, não se aplica o prazo prescricional de um ano próprio das relações de seguro disciplinadas pelo art. 206, § 1º, II, do Código Civil, tampouco disposições contratuais unilaterais que pretendam criar prazos prescricionais de decadência ou perda de direito não previstos em lei federal (art. 192 do Código Civil). A hipótese encerra responsabilidade civil contratual por inadimplemento de cobertura assistencial de saúde suplementar, incidente o prazo prescricional decenal geral previsto no art. 205 do Código Civil. Ademais, contra a menor impúbere sequer corre a prescrição, por força do comando expresso contido no art. 198, inciso I, do Código Civil. Afasta-se, pois, qualquer alegação de prescrição. Presentes os pressupostos processuais de existência e validade, bem como as condições da ação, passa-se ao exame aprofundado do mérito. Da relação de consumo e da distribuição do ônus probatório A relação jurídica existente entre as partes rege-se pelas disposições do Código de Defesa do Consumidor, a teor do que consubstancia o enunciado da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". A demandada classifica-se como cooperativa de trabalho médico operadora de plano de saúde aberto ao mercado, figurando os autores na posição jurídica de destinatários finais dos serviços assistenciais contratados (arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990). Consectário dessa premissa, operou-se no despacho saneador a inversão do ônus probatório, ex vi do art. 6º, inciso VIII, do CDC (ID 560591485). Cabia à demandada comprovar a regularidade material de suas negativas e, sobretudo, demonstrar que mantinha profissionais e clínicas credenciadas aptos, disponíveis e com capacitação específica para o atendimento do Transtorno do Espectro Autista no domicílio dos contratantes, ônus do qual não logrou se desvencilhar. Da proteção integral à pessoa com TEA e da obrigatoriedade do tratamento multidisciplinar sem limitação de sessões O ordenamento jurídico brasileiro consagra tutela diferenciada e prioritária aos indivíduos acometidos por Transtorno do Espectro Autista. A Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Lei Berenice Piana), estabelece em seu art. 1º, § 2º, que a pessoa com TEA é legalmente considerada pessoa com deficiência para todos os efeitos de direito. Em sintonia direta, o art. 2º, inciso III, e o art. 3º, inciso III, alínea "b", do aludido diploma legal, preveem como diretriz basilar a atenção integral às necessidades de saúde, englobando o diagnóstico precoce e o atendimento multiprofissional contínuo. Essa proteção é reforçada pelos ditames da Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência) e pelo comando do art. 227 da Constituição da República, que impõe o dever de tratar os interesses infanto-juvenis com absoluta prioridade. Na hipótese vertente, o conjunto probatório documenta de forma inequívoca o quadro clínico da menor Maria Fernanda. O laudo neurológico pediátrico firmado pelo Dr. Victor Alves Rodrigues (CRM-BA 37367) discriminou o diagnóstico de TEA (CID-10 F84.0 e CID-11 6A02), apontando prejuízos na linguagem funcional, atraso de desenvolvimento neuropsíquico, comportamentos disruptivos e agitação psicomotora, recomendando expressamente a realização de acompanhamento multidisciplinar contínuo de ao menos dez horas semanais (ID 521068552). Esse quadro foi substancialmente ratificado e aprofundado pelo relatório superveniente de ID 533463277, que constatou a progressão para o nível 2 de suporte com comportamentos autolesivos, demandando fonoaudiologia, psicologia comportamental intensiva em método ABA, terapia ocupacional ou psicomotricidade e acompanhamento psicopedagógico. Tais conclusões receberam integral confirmação técnica no Relatório Neuropsicopedagógico Clínico de ID 566095689, subscrito pela especialista Andréia Viana de Oliveira (SBNPp 6355), que demonstrou déficits severos em funções executivas, atenção sustentada, flexibilidade cognitiva e autorregulação comportamental, atestando expressamente que os avanços clínicos decorrem da regularidade das intervenções e que qualquer suspensão ou quebra de continuidade acarreta risco imediato de retrocesso do desenvolvimento neuropsicomotor da paciente. No mesmo sentido convergiram os relatórios fonoaudiológicos da Clínica Novva (ID 566095692) e da fonoaudióloga Grazielle Matos dos Santos Barros (ID 566095691), além do relatório descritivo pedagógico escolar (ID 566095693), que confirmou episódios de desorganização comportamental e autoagressão no ambiente de ensino. Diante dessa realidade técnica, a recusa ou tentativa de restrição de cobertura sustentada pela ré não encontra qualquer amparo jurídico. A matéria atinente à cobertura de terapias multidisciplinares para pacientes com TEA foi pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça sob o rito dos recursos repetitivos. A Segunda Seção da referida Corte Superior, ao apreciar o Tema Repetitivo 1.295, fixou diretriz vinculante no sentido de que é abusiva a limitação do número de sessões prescritas pelo profissional médico assistente. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça sedimentou a seguinte tese vinculante sobre o tema: TEMA REPETITIVO STJ Tema 1295 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO CIVIL]: É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar - psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional - prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista - TEA. - Paradigma: REsp 2167050/SP De igual forma, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Agravo Interno no Recurso Especial nº 2.023.441/SP, reafirmou a obrigatoriedade da cobertura integral dos métodos especializados: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR ACERCA DA ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL. INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. 1. Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar sem limite de número de sessões a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 2. Jurisprudência pacificada no âmbito desta Turma no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 3. A hipótese de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida como uma mitigação da taxatividade pela Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.023.441/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.) No âmbito local, o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia trilha exatamente a mesma linha de entendimento, como se extrai do aresto proferido pela Primeira Câmara Cível na Apelação Cível nº 8119931-37.2023.8.05.0001: EMENTA: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8119931-37.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: PROMEDICA SISTEMAS E GESTAO EM SAUDE LTDA - ME Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES APELADO: D. R. D. R. G. e outros Advogado(s):GEORGE SANTOS DE OLIVEIRA ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE INÉPCIA DA PETIÇÃO INICIAL REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM METODOLOGIA ABA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por sua genitora, para determinar a cobertura integral de tratamento multidisciplinar com metodologia ABA, sem limitação de sessões, afastado apenas o custeio de Auxiliar de Desenvolvimento Infantil (ADI), além de condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. II. Questão em discussão 2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se a petição inicial é inepta em razão da ausência de delimitação temporal do tratamento pleiteado; (ii) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, inclusive com utilização da metodologia ABA; (iii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável; e (iv) saber se devem ser reduzidos o valor da indenização por danos morais e os honorários advocatícios fixados na sentença. III. Razões de decidir 3. A preliminar de inépcia da petição inicial deve ser rejeitada, pois, em demandas relacionadas ao direito à saúde e ao tratamento de transtornos do neurodesenvolvimento, admite-se pedido genérico quando impossível definir previamente a duração do tratamento, nos termos do CPC, art. 324, §1º, II. 4. A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, aplicando-se o CDC aos contratos de plano de saúde, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. 5. O direito à saúde e à dignidade da pessoa humana possui proteção constitucional reforçada, especialmente em se tratando de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, impondo-se às operadoras de saúde o dever de garantir tratamento adequado e integral. 6. O relatório médico juntado aos autos comprova a necessidade de acompanhamento multidisciplinar contínuo, com utilização da metodologia ABA, sendo abusiva a limitação de sessões ou de métodos terapêuticos prescritos pelo médico assistente. 7. A RN ANS nº 539/2022 e a jurisprudência consolidada do STJ asseguram a cobertura obrigatória de terapias multidisciplinares indicadas para tratamento de pacientes com TEA, inclusive sem limitação de sessões, cabendo ao profissional assistente definir o método terapêutico adequado. 8. A exclusão do custeio de Auxiliar de Desenvolvimento Infantil (ADI) em ambiente escolar ou domiciliar está em consonância com a orientação do STJ, que afasta a obrigatoriedade de cobertura de terapias desenvolvidas fora do ambiente clínico. 9. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial para criança com TEA ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral indenizável, sendo adequado o valor fixado em R$ 10.000,00, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 10. Os honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da causa observam os critérios do CPC, art. 85, §2º, não havendo desproporcionalidade apta a justificar redução. IV. Dispositivo e tese 11. Preliminar rejeitada. Recurso não provido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a limitação de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive quanto à metodologia ABA e à quantidade de sessões terapêuticas. 2. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial para criança com TEA configura dano moral indenizável." ____ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 170; 193; CPC, arts. 324, §1º, II; 373, II; 85, §§2º e 11; CDC, arts. 6º; 47; 51, IV; Lei nº 12.764/2012, art. 2º, III; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.161.153/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 10.02.2025, DJe 14.02.2025; STJ, REsp nº 2.061.135/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 11.06.2024, DJe 14.06.2024; STJ, REsp nº 2.237.594/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 10.11.2025, DJe 13.11.2025; STJ, AREsp nº 2.754.223/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 01.12.2025, DJe 09.12.2025; TJBA, Apelação nº 8000068-25.2024.8.05.0269, Rel. Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus, 3ª Câmara Cível, pub. 18.02.2025. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8119931-37.2023.8.05.0001, oriunda da comarca de Salvador, figurando como apelante PROMEDICA SISTEMAS E GESTAO EM SAUDE LTDA e como apelada D. R. D. R. G. representado por sua genitora ERICA RICARDO GONCALVES. Acordam, os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em REJEITAR A PRELIMINAR E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, pelas razões adiante alinhadas. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 8119931-37.2023.8.05.0001,Relator(a): MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR,Publicado em: 14/07/2026 ) Desse modo, cabe exclusivamente ao profissional médico assistente, no exercício da soberania técnica de seu ofício, prescrever a intensidade, a metodologia e a frequência dos procedimentos terapêuticos necessários à preservação e ao estímulo neuropsicomotor da criança, configurando prática manifestamente abusiva a imposição de tetos quantitativos de sessões ou a exclusão de especialidades integradas, a teor do art. 51, inciso IV e § 1º, inciso II, do CDC. Da deficiência da rede credenciada local e do dever de reembolso integral O cerne da resistência apresentada pela ré repousa na tese de que seu regulamento contratual veda o reembolso em atendimentos eletivos, obrigando os beneficiários a utilizarem estritamente a rede conveniada (art. 28 e art. 33 do contrato, ID 534345702). Argumentou a demandada que indicou prestadores em sua contestação e que os autores teriam optado voluntariamente por profissionais particulares. Ocorre que a operadora ré labora em flagrante equívoco conceitual e fático. A regra geral que limita o reembolso aos valores de tabelas internas da operadora aplica-se aos casos em que o beneficiário, dispondo de atendimento regular, tempestivo e qualificado em sua comarca, opta por mera comodidade ou preferência pessoal por prestador particular estranho à rede. Diversa é a situação dos autos. Conforme assentado no processo e destacado com maestria pelo Ministério Público em seu parecer (ID 567501564), os autores residem na sede do Município de Nova Viçosa/BA (ID 521068551). A demandada, ao ser instada em juízo a comprovar a aptidão de sua rede para executar o tratamento intensivo de 10 a 12 horas semanais da menor, apresentou uma lista genérica de estabelecimentos localizados em Teixeira de Freitas/BA, a mais de cem quilômetros de distância, e em distritos como Itabatã e Posto da Mata (ID 534345701 e ID 565456837). Em nenhum momento a ré comprovou que esses estabelecimentos dispunham de vagas ativas, profissionais certificados em metodologia ABA, agenda compatível com a rotina da infante de seis anos de idade, nem tampouco demonstrou a existência de qualquer clínica multidisciplinar credenciada em funcionamento na sede de Nova Viçosa. Impor a uma criança de seis anos, portadora de Transtorno do Espectro Autista com hipersensibilidade sensorial e desorganização emocional, a realização de múltiplos deslocamentos rodoviários semanais de longa distância, quando a rede de saúde suplementar contratada não fornece profissionais credenciados em sua comarca de residência, viola frontalmente as garantias de atendimento regulamentadas pela ANS (Resolução Normativa nº 259/2011, consolidada na RN nº 566/2022) e os arts. 14 e 15 da Lei nº 13.146/2015. A operadora de planos de assistência à saúde tem a obrigação de garantir a prestação do serviço no município de demanda e, não possuindo credenciado apto, deve custear o tratamento perante prestador não credenciado no próprio local ou assegurar o reembolso integral das despesas despendidas pelos usuários. Esse é o posicionamento sedimentado no Superior Tribunal de Justiça, conforme assentado pela Terceira Turma no julgamento do Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial nº 2.488.074/MG: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior entende que o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido, excepcionalmente, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento. 2. Em consonância com o posicionamento desta Corte Superior, o Tribunal de origem entendeu que o plano de saúde deve custear o tratamento para autismo do agravado através da equipe multidisciplinar especializada, como a que já assiste o paciente, ainda que seus profissionais não sejam cooperados do plano de saúde. Incidência da Súmula nº 568/STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.488.074/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 25/10/2024.) Do mesmo modo, ao examinar a matéria sob a ótica da suficiência da rede assistencial, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu no Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial nº 2.083.773/MS: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." 3. O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 4. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 5. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 6. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.956.468/SP, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022. 7. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 8. Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o entendimento do Tribunal de origem sobre a obrigação da empresa de saúde de custear a terapêutica postulada, indisponível na rede credenciada. 9. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023.) Em harmonia irrestrita com essa jurisprudência superior, a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia assentou o dever de custeio mediante reembolso integral diante da falha da operadora na Apelação Cível nº 8048662-98.2024.8.05.0001: EMENTA: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8048662-98.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO APELADO: IVANILDA ALVES DA SILVA e outros Advogado(s):ALINE ALVES DA SILVA ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. FALHA NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar (método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional) em favor de menor portador de TEA, mediante reembolso integral, além do pagamento de indenização por danos morais, ante a falha na disponibilização de rede credenciada apta. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devido o reembolso integral das despesas médicas quando a operadora não disponibiliza rede credenciada apta para o tratamento prescrito; (ii) saber se a recusa de cobertura e a exigência de plano terapêutico configuram danos morais indenizáveis e se o valor arbitrado é adequado. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica é de consumo, devendo o contrato ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, garantindo-se o direito fundamental à saúde e à vida digna. 4. Cabe ao médico assistente prescrever o tratamento adequado (terapias multidisciplinares), não podendo a operadora impor barreiras burocráticas, como a exigência de "Plano Terapêutico" específico, quando os laudos médicos já são suficientes. 5. Demonstrada a incapacidade ou inexistência de prestadores aptos na rede credenciada para oferecer o tratamento com a intensidade e especialidade requeridas, surge o dever da operadora de custear o serviço na rede particular, mediante reembolso integral. 6. A recusa indevida de cobertura para tratamento de doença coberta pelo contrato ultrapassa o mero dissabor, causando aflição e angústia, caracterizando dano moral. O valor de R$ 8.000,00 mostra-se razoável e proporcional. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso não provido. Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve garantir o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário com TEA, inclusive mediante reembolso integral, quando não comprovar a capacidade de sua rede credenciada. 2. A recusa injustificada de cobertura assistencial enseja indenização por danos morais." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 170 e 193; CDC, arts. 2º, 3º, 6º e 47. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1700770/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 24.04.2018; STJ, REsp 1235714/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 22.05.2012. A C Ó R D à O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8048662-98.2024.8.05.0001, em que é apelante, AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., e apelado, A. L. A. L., representado por sua genitora, IVANILDA ALVES DA SILVA. Acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, pelas razões adiante expendidas. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 8048662-98.2024.8.05.0001,Relator(a): MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR,Publicado em: 28/01/2026 ) Nesse mesmo sentido, o Tribunal de Justiça do Estado da Bahia manteve condenação similar na Apelação Cível nº 8016345-97.2024.8.05.0146 e na Apelação Cível nº 8001191-88.2020.8.05.0078. No caso concreto, o genitor comprovou de forma minuciosa o desembolso da importância inicial de R$ 7.070,00 (sete mil e setenta reais), suportada entre março de 2024 e maio de 2025 para assegurar as intervenções com fonoaudiologia, psicologia clínica e neuropediatria (recibos e notas fiscais de ID 521068552). Ademais, comprovou o pagamento adicional de R$ 1.200,00 (mil e duzentos reais) no curso da demanda perante a fonoaudióloga Juliana Martin e a psicóloga Marina Galvão (planilha de ID 530267721 e comprovantes de ID 530267711 a ID 530267718 e ID 530264758 a ID 530267710), além do desembolso de R$ 130,00 (cento e trinta reais) demonstrado no ID 533463280. A própria demandada, em manifestação ulterior (ID 565456837), acabou por comprovar que passou a pagar valores diretamente aos prestadores particulares (como a empresa Gesomala Desenvolvimento Profissional Ltda.) e a efetuar depósitos na conta do genitor (comprovantes de ID 565460294 a ID 565462729), fato que atesta de maneira incontroversa a inexistência de rede própria credenciada capaz de suprir as necessidades terapêuticas da menor em sua localidade. Dessa forma, impõe-se a confirmação integral da tutela antecipada concedida, tornando definitiva a obrigação de fazer consistente no custeio e autorização ampla do plano terapêutico multidisciplinar da menor, na forma das prescrições médicas atualizadas (abrangendo fonoaudiologia, psicologia especializada em ABA, terapia ocupacional ou psicomotricidade, psicopedagogia e consultas neuropediátricas periódicas), sem limitação temporal ou quantitativa de sessões, garantindo-se o atendimento em clínica especializada próxima à sua residência. Outrossim, procede o pedido de reembolso integral dos danos materiais no montante primitivo de R$ 7.070,00 (sete mil e setenta reais), bem como das importâncias correlatas despendidas na pendência da lide e devidamente demonstradas pelos autores (totalizando os desembolsos comprovados nos IDs 530267721 e 533463280), autorizando-se em sede de liquidação e cumprimento de sentença a dedução de quantias comprovadamente adimplidas administrativamente pela ré sob a mesma rubrica mediante os comprovantes bancários acostados ao processo. Dos danos morais Quanto à pretensão indenizatória extrapatrimonial, há de se analisar a conduta da operadora à luz da tese vinculante firmada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo 1.365 (REsp 2.197.574/SP e REsp 2.165.670/SP, j. 11/03/2026), segundo a qual a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não enseja dano moral presumido (in re ipsa), fazendo-se indispensável a demonstração de elementos concretos reveladores de intensa alteração anímica da vítima. O Superior Tribunal de Justiça assim fixou a tese jurídica repetitiva: TEMA REPETITIVO STJ Tema 1365 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. - Paradigma: REsp 2197574/SP Na esteira dessa diretriz, a verificação da lesão moral no caso concreto exige a análise aprofundada das circunstâncias específicas do processo. E, debruçando-se sobre os fatos e documentos dos autos, constata-se a presença de fatores excepcionais e gravosos que ultrapassam com folga o limite do mero aborrecimento contratual. Primeiramente, a recusa administrativa da operadora recaiu sobre tratamento contínuo essencial para o neurodesenvolvimento de uma criança de tenra idade acometida por Transtorno do Espectro Autista. Conforme comprovam os relatórios médicos e neuropsicopedagógicos anexados (ID 533463277 e ID 566095689), a infante experimentou regressão comportamental, intensificação de agitação motora e episódios de conduta autolesiva e desorganização emocional decorrentes da insegurança e das barreiras burocráticas impostas ao atendimento. A demandada não se limitou a indeferir o custeio extrajudicial; mesmo após o deferimento liminar deste Juízo em 24/09/2025 (ID 521464871), manteve conduta recalcitrante, criando entraves ao atendimento psicopedagógico (conforme mensagens documentadas no ID 533463278) e forçando os genitores a despender reservas financeiras pessoais no curso da lide para não interromper os cuidados da filha (ID 530264751 e ID 530267721). Essa recalcitrância e o desamparo imposto à família no momento em que a criança mais necessitava de amparo terapêutico para consolidar marcos de fala e cognição afetaram diretamente a dignidade, a tranquilidade psíquica e a incolumidade moral da menor e de seu núcleo protetor. A conduta da ré caracterizou defeito do serviço e afronta aos deveres anexos da boa-fé objetiva, enquadrando-se com precisão no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor. Sobre o tema, o parecer do Ministério Público de ID 567501564 expressamente asseverou que: "a negativa indevida de cobertura a tratamento essencial de criança com Transtorno do Espectro Autista, com a consequente necessidade de a família arcar particularmente com despesas de saúde, extrapola o mero aborrecimento contratual e é apta a configurar dano moral indenizável, devendo o respectivo quantum ser fixado por Vossa Excelência segundo os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e caráter pedagógico da condenação". (ID 567501564). Para a fixação do quantum indenizatório, adota-se o método bifásico preconizado pelo Superior Tribunal de Justiça. Na primeira fase, considerada a jurisprudência para casos análogos envolvendo recusa abusiva de tratamento continuado a menores com deficiência, toma-se como grupo de precedentes valores compatíveis com a gravidade do ilícito. Na segunda fase, ponderando as particularidades da demanda, o porte econômico da operadora de saúde cooperativa, o nível de suporte da criança (nível 2 com episódios de autoagressão), o longo período de resistência injustificada e a necessidade de desestímulo a condutas similares, sem gerar enriquecimento indevido, afigura-se razoável e proporcional acolher a pretensão indenizatória moral, adequando-a e fixando-a no montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), quantia que atende com equilíbrio às funções compensatória e pedagógica da reparação civil. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, acolhendo integralmente os fundamentos do judicioso parecer do Ministério Público do Estado da Bahia (ID 567501564), JULGO TOTALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) CONFIRMAR E TORNAR DEFINITIVA A TUTELA DE URGÊNCIA deferida no ID 521464871, com a ampliação decorrente dos relatórios supervenientes (ID 533463277 e ID 566095689), para CONDENAR a ré, UNIMED EXTREMO SUL COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear de forma integral, contínua e sem limitação de sessões, todo o plano terapêutico multidisciplinar prescrito para o tratamento da menor M. F. D. C. O. F., compreendendo consultas com neuropediatra e as intervenções semanais em fonoaudiologia, psicologia comportamental baseada na metodologia ABA, terapia ocupacional ou psicomotricidade e psicopedagogia, devendo garantir o atendimento perante profissionais ou clínicas capacitadas na localidade de domicílio da autora ou, na impossibilidade, manter o custeio integral perante prestadores particulares onde a infante já realiza acompanhamento com preservação do vínculo terapêutico, sob pena de incidência das medidas indutivas e coercitivas cabíveis; b) CONDENAR a ré ao reembolso integral das quantias despendidas pelos autores no custeio das terapias particulares da infante, no montante inicial comprovado de R$ 7.070,00 (sete mil e setenta reais) (ID 521068552), acrescido das despesas terapêuticas regularmente pagas e comprovadas na pendência da lide (conforme recibos e notas de IDs 530267721 e 533463280), autorizada a compensação de valores comprovadamente pagos pela ré sob o mesmo título na fase instrutória. Sobre as quantias desembolsadas, a correção monetária incidirá pelo índice IPCA a partir da data de cada efetivo desembolso (art. 389, parágrafo único, do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024), incidindo juros de mora a partir da citação (art. 405 do Código Civil) pela Taxa Legal do art. 406 do Código Civil (conforme a sistemática da Lei nº 14.905/2024, apurada pela taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia deduzido o índice de atualização monetária); c) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) em favor da parte autora, sobre o qual incidirá correção monetária pelo índice IPCA a partir da data desta sentença (Súmula nº 362 do STJ e art. 389, parágrafo único, do Código Civil), além de juros de mora calculados pela Taxa Legal do art. 406 do Código Civil (sistemática da Lei nº 14.905/2024) contados a partir da citação. Em virtude da sucumbência causal integral da demandada, CONDENO a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, estes arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor total e atualizado da condenação, com fundamento no art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, considerando o zelo profissional, o grau de complexidade da causa e o tempo de tramitação. Determinações finais e providências de cartório: 1. Intimem-se as partes e dê-se ciência pessoal ao Ministério Público. 2. Na hipótese de interposição de recurso de apelação por qualquer das partes, intime-se a parte contrária a fim de que apresente suas contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, sem prejuízo da observância do prazo em dobro em favor da Fazenda Pública. 3. Com a juntada das contrarrazões recursais, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia. Caso o prazo tenha transcorrido sem apresentação de contrarrazões, certifique-se e encaminhe-se o feito ao referido órgão jurisdicional. 4. Na hipótese, porém, de oposição de embargos de declaração, certifique-se a tempestividade, intime-se a parte contrária, via diário de justiça, através de seu advogado regularmente constituído e com a juntada das contrarrazões retornem os autos conclusos para apreciação. 5. Caso o prazo transcorra sem protocolização das contrarrazões aos embargos, certifique-se e façam os autos conclusos para deliberação. 6. Após o transcurso do prazo recursal sem manifestação das partes, certifique-se o trânsito em julgado e proceda-se ao arquivamento do feito, não olvidando das baixas necessárias junto ao sistema PJE. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Local, data, eletronicamente. HENRIQUE CARLOS LIMA ALVES PEREIRA JUIZ DE DIREITO Atuando como Auxiliar - Decreto nº 678/26
