Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE GOIÁS
COMARCA DE GOIÂNIA
8ª VARA CÍVEL
AVENIDA OLINDA, Esquina com Rua PL-03, Qd. G, Lt. 04, PARK LOZANDES, 74884120
Processo nº: 5546105-97.2026.8.09.0051.
Natureza: Procedimento Comum Cível.
Polo ativo: Victor Emannuel Vieira Costa - CPF/CNPJ n. 026.155.921-49.
Polo passivo: Servico Social Autonomo De Assistencia A Saude Dos Servidores Publicos E Militares Do Estado De Goias - Ipasgo Saude - CPF/CNPJ n. 50.565.317/0001-43.
SENTENÇA
Este documento possui força de MANDADO / OFÍCIO / TERMO DE COMPROMISSO / ALVARÁ (exceto alvará para levantamento e saque de importâncias), a teor do que dispõe o Provimento n° 002/2012 da CGJ/TJGO e arts. 136 a 139-A, do Código de Normas e Procedimentos do Foro Judicial da CGJ/TJGO, devendo surtir os efeitos jurídicos cabíveis.
Trata-se de Ação Declaratória c/c Obrigação de Fazer proposta por V.E.V.C, representado por GABRIELA ALVES COSTA, em face de SERVIÇO SOCIAL AUTÔNOMO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS E MILITARES DO ESTADO DE GOIÁS – IPASGO SAUDE, qualificados nos autos em epígrafe.
A parte autora narrou, em síntese, que o autor, menor impúbere com dois anos de idade e diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID-11: 6A02), é beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré.
Informou que, em razão de sua condição, foi-lhe prescrito tratamento multidisciplinar contínuo e de alta intensidade, incluindo Terapia Comportamental (Método ABA), Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Musicoterapia e Psicomotricidade/Fisioterapia motora. Apontou que a interrupção do tratamento, conforme relatório médico, poderia afetar negativamente seu prognóstico e desenvolvimento neurológico e social.
Relatou que a ré tem aplicado a cobrança de coparticipação sobre cada uma das sessões realizadas, o que resulta em um valor mensal exorbitante que compromete a renda familiar e inviabiliza a continuidade das terapias. Declarou que essa conduta da operadora de saúde impõe uma severa barreira financeira ao acesso a um tratamento de cobertura obrigatória, tornando-se uma prática abusiva e ilegal que ameaça a saúde e o desenvolvimento do menor, não restando outra alternativa senão a busca da tutela jurisdicional.
Em razão disso, requereu a concessão de tutela de urgência para determinar que a ré se abstenha de cobrar valores a título de coparticipação, sob pena de multa diária.
Ao fim, pediu a confirmação a tutela, para declarar a inexigibilidade da coparticipação e condenar a ré em obrigação de não fazer, bem como a condenação da ré à restituição em dobro dos valores já pagos ou, alternativamente, a restituição simples, além do pagamento das parcelas vincendas. Pleiteou a condenação ao pagamento de indenização por danos morais em valor não inferior a R$ 20.000,00 (vinte mil reais).
Juntou documentos no evento nº 1.
No evento nº 7, a tutela de urgência foi deferida, para determina que a parte requerida custeasse, com isenção de 100% de coparticipação, os tratamentos de Terapia Comportamental (Método ABA), Fonoaudiologia (Método ABA), Terapia Ocupacional (Método ABA), Musicoterapia e Psicomotricidade/Fisioterapia motora, conforme prescrição médica, mantendo o fornecimento enquanto perdurar a sua necessidade clínica, sob pena de multa diária.
Mandado de citação cumprido no evento nº 12.
Parecer do Natjus no evento nº 13.
O autor requereu o julgamento antecipado da lide no evento nº 19.
O ERVIÇO SOCIAL AUTÔNOMO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS E MILITARES DO ESTADO DE GOIÁS – IPASGO SAÚDE apresentou contestação no evento nº 24, na qual impugnou a gratuidade de justiça deferida ao autor.
Afirmou, no mérito, que o autor está vinculado a plano de autogestão classificado como antigo e não regulamentado, razão pela qual defendeu a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/1998 e das normas da ANS, bem como do Código de Defesa do Consumidor. Alegou que a controvérsia se restringe à cobrança de coparticipação, inexistindo negativa generalizada de cobertura ou interrupção do tratamento, uma vez que vêm sendo disponibilizados atendimentos pela rede credenciada.
Defendeu a legalidade da coparticipação no percentual de 30%, por estar prevista no contrato e no regulamento do plano, afirmando que os débitos decorrem de serviços efetivamente prestados e que não houve demonstração de erro de faturamento ou cobrança indevida. Aduziu, ainda, que o diagnóstico de TEA, por si só, não autoriza a isenção da coparticipação, a qual dependeria do preenchimento dos requisitos legais pertinentes.
Argumentou, também, que Musicoterapia e Psicomotricidade não possuem cobertura contratual no plano do beneficiário e que não houve requerimento administrativo específico nem negativa individualizada quanto a tais terapias, motivo pelo qual postulou que a tutela provisória fosse interpretada nos limites do objeto da demanda.
Impugnou os pedidos de restituição dos valores pagos e de indenização por danos morais, sustentando a regularidade das cobranças e a inexistência de ato ilícito ou de efetivo abalo extrapatrimonial.
Por fim, pugnou pela improcedência do pedido.
Juntou documentos no evento nº 24.
O autor apresentou réplica no evento nº 29, na qual impugnou a contestação e reiterou os termos iniciais.
O requerido informou sobre o cumprimento da liminar no evento nº 30.
Intimados para indicarem as provas que pretendiam produzir, o requerido pleiteou a remessa dos autos ao Natjus, para emissão de parecer, no evento nº 36. O autor manifestou-se pela produção documental e pericial no evento nº 37.
É o relatório. Decido.
O processo encontra-se em ordem e as partes representadas, não havendo irregularidades ou nulidades a serem sanadas.
O feito comporta julgamento no estado em que se encontra, vez que o acervo documental é por demais suficiente ao deslinde do caso. Logo, aplicável ao caso, as nuances do artigo 355, I, do CPC.
Ressalto que o processo teve tramitação normal e foram observados os interesses dos sujeitos da relação processual quanto ao contraditório e ampla defesa. E ainda, que estão presentes os pressupostos processuais.
I – Preliminar.
a) Impugnação a gratuidade de justiça
A parte requerida impugna a gratuidade de justiça deferida ao autor, ao argumento de que não foi comprovada a insuficiência de recursos da genitora.
O benefício da gratuidade de justiça, assegurado pelo art. 5º, inciso LXXIV, da Constituição Federal, e regulado pelo art. 98 e seguintes do Código de Processo Civil, destina-se a garantir o acesso à jurisdição àqueles que não podem arcar com as despesas processuais sem prejuízo do próprio sustento ou de sua família, sendo que, para a pessoa natural, a alegação de insuficiência goza de presunção relativa de veracidade, nos termos do art. 99, § 3º, do mesmo diploma legal.
No caso dos autos, o autor é menor impúbere, cuja hipossuficiência é presumida, e a impugnação genérica apresentada pela parte requerida, desacompanhada de qualquer elemento concreto que demonstre a capacidade financeira da família, é insuficiente para elidir a presunção legal e revogar o benefício já concedido.
Destarte, rejeito a preliminar.
II – Do mérito.
O autor propôs a presente demanda sob o argumento que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista - TEA, condição que demanda tratamento multidisciplinar contínuo e de alta intensidade. Conforme prescrição médica, necessita de terapias de Terapia Comportamental (Método ABA), Fonoaudiologia (Método ABA), Terapia Ocupacional (Método ABA), Musicoterapia e Psicomotricidade/Fisioterapia motora, mas que a parte requerida tem imposto cobrança de coparticipação sobre cada sessão realizada, o que onera excessivamente o orçamento familiar e inviabiliza a continuidade do tratamento.
Argumentou que a conduta do réu é abusiva e ilegal, representando uma barreira financeira ao acesso à saúde, e que a interrupção das terapias pode acarretar prejuízos irreparáveis ao seu desenvolvimento neurológico e social. Informou ter suportado dano material no montante de R$ 5.273,24 (cinco mil, duzentos e setenta e três reais e vinte e quatro centavos), decorrente dos pagamentos de coparticipação.
A parte requerida, por sua vez, sustentou a legalidade da cobrança de coparticipação no percentual de 30% (trinta por cento), por haver expressa previsão contratual, e aduz a ausência de cobertura para as terapias de Musicoterapia e Psicomotricidade.
A controvérsia, portanto, está assentada na cobrança da coparticipação em valor que a parte autora considera excessivo.
Embora o IPASGO tenha se transformado em Serviço Social Autônomo (SSA) e seja classificado como operadora de autogestão, o que afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, tal fato não o exime do cumprimento das obrigações legais e contratuais pautadas na boa-fé objetiva e na função social do contrato.
O contrato de saúde, ainda que de autogestão, deve ser interpretado de forma favorável ao beneficiário quando em jogo o direito fundamental à vida e à saúde.
A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre planos de saúde, determina a cobertura obrigatória para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, do qual faz parte o Transtorno do Espectro Autista (CID 10 – F84.1).
Além disso, o art. 3° da Lei n° 12.764/2012, estabeleceu como direitos dos autistas a vida digna e o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades, incluindo o atendimento multiprofissional.
Art. 3º. São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:
I – a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;
II – a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;
III – o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:
a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;
b) o atendimento multiprofissional;
c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;
d) os medicamentos;
e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
O transtorno do espectro do autismo (TEA) é uma desordem do neurodesenvolvimento. Existem déficits persistentes na comunicação social através de múltiplos contextos sociais, manifestados por histórias recorrentes ou no seguimento.
As dificuldades na interação social no autismo podem manifestar-se como isolamento ou comportamento social impróprio; pobre contato visual, dificuldade em participar de atividades em grupo; indiferença afetiva ou demonstrações inapropriadas de afeto; falta de empatia social ou emocional.
Assim, a intervenção precoce e multiprofissional é amplamente recomendada no tratamento do TEA para aumentar o potencial de desenvolvimento social e de comunicação.
No caso em tela, a parte requerida sustenta a legalidade da cobrança de coparticipação sobre as terapias, com fundamento na Lei nº 9.656/1998. De fato, a jurisprudência pátria, inclusive a do Superior Tribunal de Justiça, reconhece a validade, em tese, das cláusulas de coparticipação.
Vejamos:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. APLICAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO 1. Não há ofensa ao art. 1.022 do CPC, porquanto o Tribunal de origem decidiu a matéria de forma fundamentada. O julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos invocados pelas partes, quando encontra motivação satisfatória para dirimir o litígio. 2. A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes (REsp 1.679.190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/9/2017, DJe 2/10/2017). 3. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.224.873/MT, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.)
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. NÃO OCORRÊNCIA. SÍNDROME DE DOWN. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas em sentido inverso aos interesses da parte. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido da legalidade de cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não implique financiamento integral do procedimento pelo beneficiário, nem configure fator de limitação grave ou de inviabilização do acesso aos serviços de saúde. Precedentes. 3. O método ABA consubstancia espécie de metodologia terapêutica a ser empregada no tratamento, sendo possível sua subsunção à cláusula contratual de coparticipação de conteúdo genérico. 4. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp n. 2.045.766/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/6/2025, DJEN de 7/7/2025.)
Contudo, a legalidade abstrata do mecanismo financeiro de regulação não autoriza sua utilização de forma abusiva. A mesma jurisprudência ressalta que a coparticipação não pode ser aplicada como instrumento de restrição severa ao acesso aos serviços de saúde, especialmente quando inviabiliza o tratamento essencial do usuário.
Os documentos apresentados pela parte autora demonstram que os valores cobrados a título de coparticipação superam significativamente o valor da mensalidade do plano. Conforme demonstrativo de pagamento juntado no evento nº 1, arquivos 9-11, o valor da coparticipação nos meses de março a maio de 2026 atingiu a cifra de R$ 4.464,90 (quatro mil, quatrocentos e sessenta e quatro reais e novecentas centavos), enquanto a mensalidade cobrada para dependente é de R$ 193,34 (cento e noventa e três reais e trinta e quatro centavos).
Tal desproporção compromete severamente a capacidade financeira da família e, na prática, inviabiliza a continuidade do tratamento, essencial ao desenvolvimento cognitivo, motor e social da criança.
No julgamento do Recurso Especial n.º 2.045.766, o Superior Tribunal de Justiça reconheceu que o método ABA se enquadra como metodologia terapêutica, podendo, portanto, ser submetido às regras gerais de coparticipação previstas contratualmente. Assim, a Corte determinou a adoção do regime de coparticipação apenas para as sessões que excederem o quantitativo previamente estabelecido no contrato. A decisão fundamentou-se na premissa de que a cláusula de coparticipação genérica é legal e não se revela abusiva, ainda que não seja possível limitar o número de sessões destinadas ao tratamento do TEA.
Diversamente, no julgamento do Recurso Especial n.º 2.224.873, o STJ negou provimento ao apelo. Embora o Tribunal de origem já houvesse reconhecido a legalidade da coparticipação, fixara um teto máximo para sua cobrança, consistente no limite de duas vezes o valor da mensalidade do plano. A Corte Superior manteve tal limitação.
O Superior Tribunal de Justiça registrou, contudo, que sua jurisprudência tende a considerar mais adequado o parâmetro que limita a coparticipação ao valor equivalente à mensalidade do plano, como forma de resguardar o consumidor contra exposição financeira desproporcional. Além disso, reiterou o entendimento de que, para que a coparticipação não resulte em financiamento integral do procedimento pelo beneficiário nem constitua fator restritivo severo, o percentual devido por sessão ou procedimento deve observar o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador do serviço.
Não obstante, em razão da incidência do princípio da non reformatio in pejus, o STJ manteve o teto mais elevado estabelecido pelo Tribunal de origem, por ausência de recurso da parte recorrida visando à sua redução.
Em síntese, os precedentes reafirmam que a estipulação de coparticipação em planos de saúde é, em regra, lícita e visa ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato, além de coibir utilizações indiscriminadas ou o prolongamento injustificado de tratamentos.
Entretanto, a cobrança deve observar limites que impeçam a transferência integral do custo do procedimento ao consumidor ou a criação de barreiras que inviabilizem o acesso às terapias necessárias. A jurisprudência do STJ tem, portanto, delineado critérios de razoabilidade, adotando parâmetros percentuais (50% do valor contratado) e financeiros mensais (valor equivalente à mensalidade) para assegurar a proteção do usuário sem comprometer a viabilidade do sistema de saúde suplementar.
No caso concreto, a beneficiária é criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento contínuo, multiprofissional e por tempo indeterminado, incluindo sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Trata-se de intervenção terapêutica intensiva, imprescindível ao adequado desenvolvimento neuropsicomotor.
A cobrança de coparticipação que, acumulada, ultrapassa o valor da mensalidade impõe onerosidade excessiva à família e, na prática, constitui verdadeiro óbice econômico à continuidade do tratamento. Tal situação viola o art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, que fulmina como nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.
A requerida sustenta, ainda, que eventual intervenção judicial acarretaria desequilíbrio atuarial e afronta ao princípio do mutualismo. Entretanto, aspectos atuariais não podem se sobrepor aos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da Constituição Federal).
Isso porque o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Recurso Especial nº 2.001.108/MT, firmou tese jurídica plenamente aplicável ao caso, reconhecendo que, para proteção da dignidade do beneficiário frente à incidência dos mecanismos de regulação, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga. A Ministra Relatora Nancy Andrighi ressaltou a necessidade de impedir que a coparticipação se torne excessivamente onerosa, colocando em risco a permanência do usuário no plano de saúde.
Destaco:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. [...] 4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, operase o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva. [...] 6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde". 7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. 8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte. (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023.)
No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça do Estado de Goiás tem firmado que a coparticipação deve ser limitada ao valor da mensalidade quando o montante se mostrar desproporcional e inviabilizar o acesso ao tratamento.
Veja-se:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO E DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. VIOLAÇÃO À DIALETICIDADE. SENTENÇA ULTRA PETITA. REJEIÇÃO. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. COPARTICIPAÇÃO DAS DIÁRIAS DA INTERNAÇÃO A PARTIR DO 31° DIA. LEGALIDADE DA CLÁUSULA. TEMA 1032 DO STJ. LIMITAÇÃO DO VALOR FIXADO NA CLÁUSULA. 1. Consoante disposto no CDC, as cláusulas abusivas em contrato de plano de saúde são de ordem pública, e, assim, a declaração de nulidade pode ser declarada de ofício pelo Julgador. 2. Consoante Tema 1032 do STJ, é possível a existência de cláusula contratual que estabeleça coparticipação entre o beneficiário e a seguradora do plano de saúde para custeio de internação psiquiátrica após 30 (trinta) dias, sem que tal fato configure limitação do serviço de cobertura contratado. 3. No caso em exame, embora haja previsão contratual de participação do beneficiário na divisão das despesas decorrentes de internação psiquiátrica após o 30º (trigésimo) dia de permanência no estabelecimento hospitalar, a coparticipação revela-se excessiva, porquanto atribui à parte beneficiária do plano valor muito superior ao custo do tratamento, mormente considerando que já foi suportado também o valor da mensalidade do plano de saúde. Logo, imperiosa a limitação ao percentual máximo de 50% dos valores cobrados, e somente poderá ser aplicada após o trigésimo dia de internação psiquiátrica, remanescendo a cobertura integral aos 30 (trinta) primeiros dias. Apelação cível parcialmente provida. (TJGO, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Apelação Cível 5676331-69.2021.8.09.0051, Rel. Des(a). Dioran Jacobina Rodrigues, Goiânia - 2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde, julgado em 25/01/2024, DJe de 25/01/2024)
EMENTA: DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. ASTREINTES. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME [...] DISPOSITIVO E TESE8. Agravo de instrumento é parcialmente conhecido e, nesta extensão, desprovido. Tese de julgamento: 1. Não se conhece de agravo de instrumento na parte em que o objeto recursal não foi apreciado na decisão agravada, por ausência de interesse recursal. 2. É legítima a limitação da coparticipação em plano de saúde ao valor da mensalidade, quando o montante da coparticipação se mostra desproporcional e pode inviabilizar o tratamento multidisciplinar contínuo de beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA). 2. A multa diária fixada deve ser mantida, pois observados os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. (Agravo de Instrumento, 5589819-67.2025.8.09.0011, WILTON MULLER SALOMÃO - (DESEMBARGADOR), 11ª Câmara Cível, publicado em 19/09/2025 11:34:35)
EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COPARTICIPAÇÃO EXCESSIVA. LIMITAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME [...] 3. A legislação estadual vigente não inclui o Transtorno do Espectro Autista para redução ou isenção de coparticipação. Contudo, as resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) garantem cobertura ilimitada para terapias do espectro autista. 4. A cobrança de coparticipação é legal, mas não deve inviabilizar o acesso do beneficiário ao tratamento de saúde. 5. No caso, a coparticipação é excessivamente onerosa, representando quase a totalidade da renda da genitora do beneficiário, o que inviabiliza a continuidade do tratamento. 6. É razoável limitar a coparticipação ao valor da mensalidade do plano para assegurar a continuidade do tratamento do beneficiário. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. A coparticipação em plano de saúde para tratamento de Transtorno do Espectro Autista é abusiva quando inviabiliza o acesso e a continuidade do tratamento devido à onerosidade excessiva. 2. A cobrança de coparticipação para tratamento médico deve ser limitada ao valor da mensalidade paga ao plano de saúde." [...] (Apelação Cível, 5724247-31.2023.8.09.0051, REINALDO ALVES FERREIRA - (DESEMBARGADOR), 2ª Câmara Cível, julgado em 09/10/2025 18:33:01) (grifei)
Desse modo, a fragmentação da cobrança relativa ao tratamento de TEA, embora apresente valor unitário aparentemente baixo, conforme demonstrativo do evento nº 1, arquivo 15, acaba por tornar economicamente inviável o tratamento contínuo exigido pela condição da criança.
Dessa forma, revela-se imperiosa a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade, como medida necessária para garantir o equilíbrio contratual e o acesso adequado à saúde do menor.
III – Da restituição das importâncias pagas.
A autora requereu a restituição, referente aos valores cobrados a título de coparticipação, no valor R$ 5.273,24 (cinco mil, duzentos e setenta e três reais e vinte e quatro centavos).
A limitação jurisprudencial da coparticipação tem por finalidade justamente corrigir a onerosidade excessiva e o desequilíbrio contratual que recaem sobre o consumidor hipervulnerável.
Se a parcela excedente ao valor da mensalidade é considerada abusiva, e, portanto, inválida, por restringir de forma desproporcional o direito fundamental à saúde, a consequência jurídica necessária, decorrente da nulidade da cláusula abusiva (art. 51, IV, do CDC), é a restituição do que foi indevidamente exigido.
O STJ, ao determinar que a coparticipação mensal seja limitada ao valor da mensalidade "até a completa quitação", reconhece sua natureza protetiva. Manter os valores já pagos acima do limite configuraria indevida convalidação de prática abusiva.
Assim, a requerida deve ser condenada a restituir ao autor todos os valores cobrados a maior. No entanto, a apuração deverá observar, mês a mês, a diferença entre o valor total da coparticipação e o teto correspondente à mensalidade.
IV – Do dano moral.
A parte autora pleiteia indenização por danos morais. O dano moral, no entanto, configura-se pela ofensa a direitos da personalidade, como a honra, a dignidade e a integridade psíquica, causando sofrimento que ultrapassa o mero dissabor.
No caso em tela, a controvérsia cinge-se à interpretação de cláusula contratual e à aplicação de encargos financeiros. Embora a cobrança tenha sido considerada abusiva em seu montante, ela possui previsão contratual e legal, não se tratando de uma recusa de cobertura ou de uma conduta que, por si só, caracterize ofensa à dignidade da autora a ponto de justificar uma condenação por danos morais.
O mero descontentamento com a aplicação de regras contratuais, ainda que posteriormente revistas judicialmente, não enseja, como regra, a reparação por dano moral. Dessa forma, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente.
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, para confirmar a tutela de urgência deferida e:
a) CONDENAR a requerida a limitar a cobrança mensal de coparticipação devida pelo beneficiário ao valor da mensalidade do plano vigente em cada período, bem como abster-se de cobrar quaisquer valores a título de coparticipação que ultrapassem tal limite, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a 30 (trinta) dias;
b) CONDENAR a requerida a restituir à parte autora o montante correspondente aos valores cobrados a título de coparticipação que excederam o limite devido, de forma simples, conforme fixado, atualizado pelo IPCA, a partir de cada desembolso indevido, e acrescido de juros de mora, nos termos do art. 406 do CC, extinguindo-se o feito, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC.
Diante da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais (na proporção de 20% para a parte autora e 80% para a parte ré), fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil.
Caso a parte sucumbente, integral ou parcialmente, seja beneficiária da gratuidade da justiça, a exigibilidade da verba sucumbencial estará suspensa pelos 5 (cinco) anos subsequentes ao trânsito em julgado, cabendo ao credor, dentro deste prazo, demonstrar que deixou de existir a situação de insuficiência de recursos que justificou a concessão de gratuidade, extinguindo-se, transcorrido o mencionado prazo, tais obrigações do beneficiário, nos termos do art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil. Após este prazo, extinta estará tais obrigações do beneficiário.
Em seguida, observadas as formalidades legais, não havendo novos requerimentos, ARQUIVEM-SE os autos, certificando-se a data do trânsito em julgado.
Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se.
Goiânia/GO, data e hora da assinatura eletrônica.
Vanessa Crhistina Garcia Lemos
Juíza de Direito
(assinado eletronicamente)
Decisão assinada eletronicamente, conforme art. 1º, § 2º, III, 'a' da Lei nº 11.419/2006. Para conferência da autenticidade, utilize o código de validação do documento e acesse o site do TJ/GO.
