Ementa
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PRÓTESES E TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO PÓS-CIRÚRGICO. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de apelações cíveis interpostas pelo autor e pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente a demanda para determinar o custeio de procedimento cirúrgico e das próteses prescritas ao paciente. O autor requer a condenação da operadora ao custeio integral do tratamento fisioterapêutico pós-cirúrgico, a fixação de multa diária e a revisão dos honorários advocatícios. A operadora, por sua vez, sustenta a inexistência de obrigação de custear as próteses indicadas pelo médico assistente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de saúde deve custear o tratamento fisioterapêutico pós-cirúrgico prescrito ao paciente; (ii) saber se é cabível a fixação de multa diária para assegurar o cumprimento da obrigação; e (iii) saber se é legítima a negativa de cobertura das próteses indicadas pelo médico assistente como indispensáveis ao tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O tratamento fisioterapêutico pós-cirúrgico constitui desdobramento necessário do procedimento coberto pelo plano de saúde, sendo indispensável à adequada recuperação do paciente, razão pela qual deve ser integralmente custeado pela operadora. 4. Não há necessidade de fixação de multa diária, uma vez que o Juízo de origem adotou medidas executivas eficazes para assegurar o cumprimento da decisão, inclusive mediante bloqueio judicial de valores. 5. Os honorários advocatícios foram fixados em conformidade com o art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil e com a Súmula 199 do Tribunal de Justiça de Pernambuco. 6. A operadora de saúde pode delimitar as doenças cobertas contratualmente, mas não o tratamento indicado pelo médico assistente quando demonstrada sua necessidade clínica. Comprovada a imprescindibilidade das próteses prescritas e a inexistência de alternativa terapêutica viável, revela-se abusiva a negativa de cobertura. 7.A ausência de extensão automática dos parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7265 aos materiais cirúrgicos não afasta a obrigação de custeio quando demonstrada, no caso concreto, a indispensabilidade do tratamento prescrito. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso do autor parcialmente provido. Recurso da operadora de saúde desprovido. Tese de julgamento: “1. O tratamento fisioterapêutico pós-cirúrgico indispensável à recuperação do paciente constitui desdobramento necessário do procedimento coberto pelo plano de saúde e deve ser integralmente custeado pela operadora.” “2. É abusiva a negativa de cobertura de próteses prescritas pelo médico assistente quando comprovada sua imprescindibilidade para o tratamento e a inexistência de alternativa terapêutica viável.” “3. A fixação de multa diária é dispensável quando já adotadas medidas executivas eficazes para assegurar o cumprimento da obrigação.” Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §§ 2º e 11; CDC, arts. 47 e 51, IV; Jurisprudência relevante citada: TJ-PE - Agravo de Instrumento: 00002591020238179000, Relator.: LUIZ GUSTAVO MENDONÇA DE ARAÚJO, Data de Julgamento: 23/04/2025, Gabinete do Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo (5ª CC).