Inteiro teor
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 15º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo da Capital - Turno Tarde - 13:00h às 19:00h AV MARECHAL MASCARENHAS DE MORAIS, 1919, - de 1683 a 2685 - lado ímpar, IMBIRIBEIRA, RECIFE - PE - CEP: 51150-001 - F:(81) 3183-1706 Processo nº 0022125-41.2026.8.17.8201 DEMANDANTE: KAMILLA CARDEAL DE MIRANDA RODRIGUES DEMANDADO(A): BRADESCO SAÚDE S/A SENTENÇA Vistos, etc... Trata-se de ação de indenização por danos morais e materiais proposta por KAMILLA CARDEAL DE MIRANDA RODRIGUES em face de BRADESCO SAÚDE S/A, ambos qualificados nos autos. Narra a autora, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde Bradesco Saúde Empresarial Top Compulsório e que, portadora de neoplasia de cólon operada, com evolução para lesões mediastinais suspeitas de progressão da doença, teve prescrito pelo médico oncologista a realização de endoscopia respiratória com ultrassonografia (EBUS), punção transtraqueal e biópsia de lesões mediastinais para diagnóstico e estadiamento. Relata que o procedimento foi realizado em 11/07/2025 no Real Hospital Português de Beneficência em Pernambuco e que o hospital, embora credenciado, cobrou-lhe a quantia de R$ 3.675,00 a título de taxa de utilização do aparelho EBUS, lançada em conta particular, paga por Pix. Sustenta que o pedido de reembolso foi negado administrativamente em 03/09/2025, sob o fundamento de que a despesa não estaria prevista na Tabela de Serviços Hospitalares, negativa mantida pelo SAC e pela Ouvidoria. Em sua contestação, a ré arguiu preliminar de renúncia tácita ao crédito excedente à alçada dos juizados especiais. No mérito, sustentou a vinculação ao rol de procedimentos da ANS, os limites contratuais do reembolso (art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98), a ausência de previsão da taxa de EBUS na Tabela de Serviços Hospitalares, bem como a inexistência de danos morais, pugnando pela improcedência dos pedidos autorais. Realizada audiência, vieram-me os autos conclusos para julgamento. DECIDO. De logo, tenho que a preliminar suscitada não prospera. O valor da causa é de R$ 30.000,00 e os pedidos deduzidos consistem em R$ 3.675,00 a título de dano material e o mínimo de R$ 5.000,00 de dano moral, montante aquém do teto de 40 salários mínimos que delimita a competência dos Juizados Especiais. A pretensão, tal como formulada, comporta integral conhecimento e julgamento neste rito, não havendo falar em renúncia a crédito excedente, consoante inclusive já registrado pela parte autora em audiência. No mérito, a relação jurídica entre as partes é tipicamente de consumo: a autora é beneficiária de plano de saúde, destinatária final do serviço (art. 2º do Código de Defesa do Consumidor), e a ré é fornecedora de serviços de assistência à saúde (art. 3º, § 2º, do CDC). Incidem, portanto, as normas protetivas do CDC, entre elas a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47) e a inversão do ônus da prova em favor do consumidor hipossuficiente quando verossímeis as alegações (art. 6º, VIII). No caso concreto, a autora comprovou documentalmente os fatos constitutivos de seu direito: a prescrição médica do procedimento (ID n. 241024722), a realização do ato (ID n. 241024721), o desembolso (ID n. 241024718) e a negativa administrativa do reembolso (ID n. 241024717). À ré incumbia demonstrar os fatos modificativos, impeditivos ou extintivos do direito autoral (art. 373, II, do CPC), ônus do qual não se desincumbiu. Pois bem, a controvérsia central reside em saber se a taxa de utilização do aparelho EBUS (R$ 3.675,00), cobrada por hospital credenciado e negada ao reembolso pela operadora, integra a cobertura do procedimento. No caso dos autos, verifico o reconhecimento, pela própria ré, de que o procedimento foi autorizado e as despesas correspondentes foram pagas diretamente ao prestador referenciado, restando recusada apenas a taxa do aparelho, por suposta ausência de previsão na Tabela de Serviços Hospitalares (ID n. 241024716). Com efeito, a comunicação da Ouvidoria é expressa ao afirmar que "as despesas previstas conforme senha autorizada e procedimento realizado em 11/07/2025 foram pagas diretamente ao prestador referenciado" (ID n. 241024716). O procedimento realizado, consistente em biópsia de tumor do mediastino, broncoscopia com biópsia transbrônquica, punção traqueal e laringoscopia/traqueoscopia diagnóstica (ID n. 241024721), é procedimento de diagnóstico e estadiamento de neoplasia, prescrito por médico oncologista para paciente com câncer de cólon operado e lesões mediastinais suspeitas de progressão (ID n. 241024722). Trata-se de procedimento previsto no contrato, que assegura cobertura ambulatorial e hospitalar com base no rol de procedimentos da ANS. A taxa de utilização do aparelho EBUS, por sua vez, é despesa inerente e indispensável à realização do procedimento coberto. É dizer, sem o aparelho de ultrassonografia endobrônquica não é possível executar a punção e a biópsia guiada das lesões mediastinais. Trata-se, em essência, de custo de aparelhagem necessária ao tratamento do paciente durante a internação hospitalar, e, nesse contexto, a recusa da operadora em custear a taxa do equipamento, embora tenha autorizado e pago o procedimento do qual ela é inseparável, equivale a negar o próprio procedimento coberto, transferindo ao consumidor custo que integra a obrigação contratual. Desse modo, a exclusão não se sustenta, seja porque a despesa é instrumental ao ato autorizado, seja porque, em se tratando de neoplasia maligna, a operadora não pode limitar os meios diagnósticos necessários à enfermidade expressamente coberta, como reconhece a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: Nesse sentido, a Corte Superior já decidiu que a natureza do rol da ANS é irrelevante nos casos de neoplasia maligna, pois a operadora não detém a faculdade de limitar os meios diagnósticos ou terapêuticos necessários à enfermidade coberta, sendo a recusa de procedimento indispensável ao estadiamento da doença frustrante da finalidade de proteção à saúde e à dignidade do paciente: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. EXAME DE PET-CT (PET-SCAN). NEOPLASIA MALIGNA. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DEVER DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a natureza do rol da ANS é irrelevante em casos de neoplasia maligna, pois a operadora não detém a faculdade de limitar os meios diagnósticos ou terapêuticos necessários à cura de enfermidade expressamente coberta pelo contrato. 2. As Diretrizes de Utilização (DUT) da agência reguladora constituem meros elementos organizadores da prestação assistencial, de modo que sua função restritiva não pode inibir técnicas essenciais prescritas por médico especialista ou contrariar a Lei nº 14.454/2022. 3. A interpretação do pacto à luz da função social e da boa-fé objetiva (arts. 421 e 422 do Código Civil) impõe o custeio de exame com eficácia comprovada, visto que a recusa de procedimento indispensável ao estadiamento da doença frustra a finalidade precípua de proteção à saúde e à dignidade da paciente. 4. Recurso especial desprovido. (REsp n. 2.148.585/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/3/2026, DJEN de 16/3/2026.) Não se trata, portanto, de impor à ré cobertura além dos limites contratuais, mas de reconhecer como coberta a despesa inerente a procedimento que a própria operadora autorizou e custeou, cuja negativa isolada da taxa do equipamento configura conduta que desvirtua a finalidade do contrato e prejudica a consumidora em momento de fragilidade imposta pela doença oncológica. Ademais, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 condiciona o reembolso às despesas efetivamente efetuadas pelo beneficiário, nos limites das obrigações contratuais: Art. 12, inciso VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) No caso, o pressuposto do desembolso está integralmente comprovado: a autora pagou R$ 3.675,00 ao hospital por Pix em 02/07/2025 (ID n. 241024709), com nota fiscal de serviços emitida em 22/08/2025, discriminando a "despesa hospitalar (TX DE EBUS)" (ID n. 241024718), e fatura individual do hospital no mesmo valor (ID n. 241024714). Quanto ao argumento de que o reembolso estaria limitado à Tabela de Serviços Hospitalares, cumpre registrar que a ré não demonstrou qual seria o valor de reembolso aplicável à taxa de EBUS segundo a sua tabela, nem apresentou qualquer parâmetro de cálculo que pudesse balizar condenação parcial. A distinção entre limite de valor de reembolso e exclusão integral da despesa é relevante: ainda que a tabela contratual pudesse limitar o montante a ser restituído, não autoriza a recusa absoluta de despesa inerente a procedimento coberto e autorizado. O ônus de demonstrar os valores e limites contratuais aplicáveis era da ré (art. 373, II, do CPC), que dele não se desincumbiu. Assim, considerando o valor da despesa (R$ 3.675,00), a comprovação do desembolso e a ausência de demonstração de tabela aplicável, impõe-se a restituição integral do valor despendido pela autora, em conformidade com o princípio da reparação integral do dano (art. 6º, VI, do CDC) e com a função social do contrato (art. 421 do Código Civil). Por outro lado, quanto ao pedido de indenização por danos morais, a pretensão autoral não merece acolhimento. O Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento do Tema Repetitivo 1.365, fixou a tese vinculante de que "A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos capazes de comprovar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor". No caso em tela, o procedimento foi realizado, autorizado e pago ao prestador referenciado; a controvérsia restringiu-se ao reembolso da taxa específica do aparelho EBUS, questão de natureza essencialmente patrimonial. A negativa do reembolso, ainda que indevida, não configurou recusa de tratamento que impedisse ou retardasse o procedimento. POSTO ISSO, nos termos do art. 487, I, do CPC, resolvendo o processo, com apreciação do mérito, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, razão pela qual CONDENO a ré a pagar à autora a quantia de R$ 3.675,00 (três mil, seiscentos e setenta e cinco reais) a título de danos materiais (reembolso), com correção monetária pelo IPCA, nos termos do art. 389, parágrafo único, do Código Civil, a partir da data do desembolso; e acrescido de juros de mora pela taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária, nos termos do art. 406 e §§ do Código Civil, a partir da citação. Sem condenação em custas e honorários, na forma do art. 55, caput, da Lei nº 9.099/95. Intimações necessárias. Recife/PE, 31 de julho de 2026. Luciana Ferreira de Araújo Magalhães Juíza de Direito
