Ementa
Ante o exposto: a) JULGO EXTINTO O PROCESSO, sem resolução do mérito, no que tange ao pedido de obrigação de fazer (cobertura/custeio de cirurgia de estrabismo), ante a perda superveniente do interesse processual, nos termos do art. 485, inciso VI, do Código de Processo Civil; b) JULGO IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais, resolvendo o mérito da demanda com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, em consonância com a tese vinculante do Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça. Em razão da sucumbência recíproca e do princípio da causalidade (art. 85, § 10, do CPC), condeno as partes ao pagamento das custas processuais na proporção de 50% para o autor e 50% para a ré. A cota-parte devida pela ré (50%) deve ser calculada sobre o valor integral (100%) das custas processuais, haja vista que a redução de 70% deferida ao autor possui caráter estritamente pessoal (art. 99, § 6º, do CPC) e não aproveita à promovida. A ré deverá ressarcir ao autor os valores por este eventualmente adiantados que correspondam à sua cota-parte. Condeno a ré ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono do autor, os quais fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido referente à obrigação de fazer (estimado em R$ 6.000,00, correspondente ao valor do procedimento cirúrgico), corrigido monetariamente pelo IPCA-E desde o ajuizamento, nos termos do art. 85, §§ 2º e 10, do CPC. E o autor ao pagamento de honorários advocatícios em favor dos patronos da ré, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor do pedido julgado improcedente (R$ 15.000,00 referente aos danos morais), corrigido monetariamente pelo IPCA-E desde o ajuizamento, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Vedada a compensação de honorários (art. 85, § 14, do CPC). Na hipótese de interposição de embargos de declaração, intime-se a parte embargada para manifestação, no prazo de 5 (cinco) dias, caso possuam efeitos infringentes (art. 1.023, § 2º, do CPC), retornando os autos conclusos em seguida. Caso seja interposto recurso de apelação por qualquer das partes, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, § 1º, do CPC). Havendo apelação adesiva, intime-se o apelante para apresentar contrarrazões (art. 1.010, § 2º, do CPC). Tudo cumprido, certifique-se a tempestividade e remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB), independentemente de novo despacho, conclusão ou juízo de admissibilidade por este juízo de primeiro grau, nos termos do art. 1.010, § 3º, do CPC. Com o trânsito em julgado, oportunamente, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.
Inteiro teor
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0823027-79.2023.8.15.0001 AUTOR: JEFERSON SILVA DE ANDRADE REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE 1. RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por JEFERSON SILVA DE ANDRADE em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, partes qualificadas nos autos. O autor alega ser beneficiário de plano de saúde administrado pela promovida (GEAP Basic I PB, inscrição nº 1299412, ID 76258462). Afirma ter sido diagnosticado com estrabismo convergente monocular no olho esquerdo com diplopia (visão dupla) e deficiência visual no referido olho (CID 10 H50 / H54.4), conforme laudo médico (ID 76258464), necessitando de cirurgia corretiva (TUSS 30311047). Contudo, aduz que a ré negou administrativamente a cobertura do procedimento sob a justificativa de tratar-se de tratamento meramente estético (ID 76258466). Diante disso, requereu a concessão de tutela de urgência para compelir a ré a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico. No mérito, pugnou pela confirmação da tutela, bem como pela condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, além do deferimento dos benefícios da justiça gratuita. No ID 77113398, o juízo determinou a comprovação da hipossuficiência financeira. O autor manifestou-se no ID 77150428. Pela decisão de ID 77855386, indeferiu-se a gratuidade integral, mas deferiu-se a redução das custas em 70% e o parcelamento do saldo em 3 (três) vezes, as quais foram devidamente recolhidas pela parte autora (IDs 77942928 e 79379892). O pedido de tutela de urgência foi indeferido pela decisão de ID 78591944, ante a ausência de demonstração de urgência no laudo médico inicial. Contra essa decisão, o autor interpôs Agravo de Instrumento (nº 0820264-11.2023.8.15.0000, ID 79075786), ao qual a 3ª Câmara Cível do TJPB negou provimento (ID 87858656). Sessão de conciliação realizada perante o CEJUSC restou infrutífera (ID 82401730). A parte ré apresentou contestação (ID 80127993). Em preliminar, arguiu a carência de ação por perda superveniente do objeto, afirmando que, após provocação administrativa via NIP/ANS (ID 80128840), autorizou espontaneamente o procedimento sob a guia nº 90136825482 (ID 80128841), com agendamento da cirurgia para 23/11/2023 (IDs 80128842 e 80128949). No mérito, sustentou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de entidade de autogestão (Súmula 608 do STJ); defendeu a licitude da conduta inicial com base em parecer do setor de regulação médica que considerou o tratamento estético; e rechaçou a existência de danos morais indenizáveis. Impugnação à contestação encartada no ID 84729117. Determinada a remessa dos autos ao Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NatJus) para parecer técnico (ID 107359566), a Nota Técnica nº 434278 foi acostada aos IDs 128431583 e 128431584, concluindo de forma favorável à pretensão autoral, atestando a natureza terapêutica/funcional da cirurgia e sua previsão obrigatória no Rol da ANS. A ré manifestou-se sobre a Nota Técnica no ID 131013544, reiterando os termos da defesa. O autor manifestou-se no ID 131285105, concordando com as conclusões do NatJus e requerendo o julgamento do feito. Chamado o feito à ordem (ID 158062278), a parte ré trouxe aos autos a guia quitada (IDs 158613736 e 158613737), comprovando o faturamento e o custeio da cirurgia realizada em 23/11/2023. Intimado, o autor peticionou no ID 158785004, confirmando a efetiva realização do procedimento cirúrgico na referida data, concordando com a perda parcial do objeto quanto à obrigação de fazer e requerendo o prosseguimento do feito quanto ao pleito de indenização por danos morais. Os autos vieram conclusos. É o relatório. Decido. 2. FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento no estado em que se encontra, sendo desnecessária a produção de outras provas, haja vista que a matéria fática encontra-se devidamente documentalmente provada (art. 355, I, do CPC). 2.1. Da perda superveniente do objeto quanto à obrigação de fazer Conforme se extrai dos autos, no curso da demanda a operadora ré emitiu a autorização do procedimento cirúrgico (ID 80128841), tendo a cirurgia de correção de estrabismo sido efetivamente realizada no beneficiário em 23/11/2023, com o devido custeio demonstrado na guia de faturamento de ID 158613737. Tal fato foi expressamente confirmado pelo promovente em sua manifestação de ID 158785004, restando satisfeita a pretensão autoral no tocante ao fornecimento da assistência médica pretendida. Desse modo, operou-se a perda superveniente do interesse de agir em relação ao pedido de obrigação de fazer, impondo-se a extinção do processo, sem resolução de mérito, tão somente quanto a este capítulo, nos termos do art. 485, VI, do Código de Processo Civil. Ressalte-se que a perda superveniente do objeto da obrigação de fazer não impede o julgamento de mérito quanto ao pedido de indenização por danos morais, tampouco afasta a análise da causalidade para fins de sucumbência. 2.2. Da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor A promovida é fundação privada qualificada perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada. Nesse diapasão, incide na espécie o entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça: Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Portanto, a controvérsia deve ser resolvida sob a égide do Código Civil, da Lei nº 9.656/1998 e dos normativos regulamentares expedidos pela ANS, afastando-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor e a inversão do ônus da prova pautada na legislação consumerista. 2.3. Da abusividade da negativa administrativa inicial Ainda que inaplicável o CDC, a operadora de plano de saúde permanece adstrita ao cumprimento dos deveres contratuais, à boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e às disposições da Lei nº 9.656/1998. No caso concreto, restou incontroverso que a ré negou administrativamente o custeio do procedimento cirúrgico de "Estrabismo horizontal - monocular - tratamento cirúrgico" (código TUSS 30311047), sob o fundamento de que se tratava de procedimento de caráter meramente estético (IDs 76258466 e 80128828). Ocorre que a Nota Técnica nº 434278 emitida pelo NatJus (IDs 128431583 e 128431584) desconstruiu integralmente a premissa adotada pela operadora. O parecer especializado concluiu que a cirurgia possui finalidade eminentemente terapêutica e funcional no paciente portador de diplopia (visão dupla), visando proporcionar alinhamento ocular, melhoria do campo visual binocular e diminuição do esforço visual. Outrossim, constatou-se que o procedimento postulado está formalmente integrado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, possuindo cobertura assistencial obrigatória para o plano contratado. Dessa forma, a negativa administrativa inicial proferida pela GEAP mostrou-se indevida e ilegítima, porquanto amparada em fundamentação técnica equivocada que desconsiderou a prescrição do médico assistente e a normatização regulatória vigente. 2.4. Do pleito de indenização por danos morais Não obstante o reconhecimento da ilicitude da recusa administrativa inicial, o pedido de compensação por danos morais não comporta acolhimento. É cediço que o mero descumprimento contratual, por si só, não enseja reparação por danos morais, salvo quando demonstrada a efetiva violação aos direitos da personalidade do indivíduo. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar o Tema 1.365 dos Recursos Repetitivos, pacificou a matéria ao fixar a seguinte tese vinculante: Tema 1.365 do STJ: "A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo moralmente imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor." (STJ - REsp: 2.197.574/SP, Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 11/03/2026). À luz desse entendimento firmado pela Corte Superior, resta superada a tese autoral fundada na presunção automática (in re ipsa) do dano moral decorrente da recusa de cobertura. Analisando as particularidades do caso concreto, observa-se que a negativa promovida pela ré decorreu de divergência de interpretação técnica acerca do caráter do procedimento (se estético ou funcional), fundamentada em auditoria médica interna da operadora, o que evidencia ter a controvérsia se situado no âmbito da dúvida razoável sobre a extensão da cobertura. Nesse sentido, a jurisprudência da Corte Superior estabelece que a dúvida razoável na interpretação de clausulas contratuais afasta a caracterização do ato ilícito ensejador de danos morais: "(...) A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação (...)" (STJ, REsp 1886178/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/11/2021, DJe 29/11/2021). Ademais, constata-se dos autos que o autor não se encontrava em situação de urgência ou emergência médica com risco imediato de vida ou de lesão irreparável, premissa que foi expressamente ratificada pelo indeferimento da tutela antecipada em primeiro grau (ID 78591944) e mantida pelo Tribunal de Justiça da Paraíba no julgamento do Agravo de Instrumento nº 0820264-11.2023.8.15.0000 (ID 87858656). Não se verificou nos autos a demonstração de qualquer desdobramento extraordinário, agravamento do quadro de saúde do autor ou dor excepcional sofrida durante o trâmite processual que ultrapassasse a barreira do mero aborrecimento. Registre-se, ademais, que a operadora ré procedeu à liberação e custeio do ato cirúrgico em 23/11/2023, resolvendo o impasse assistencial de forma célere no curso da demanda. Ausente a comprovação de ofensa concreta aos atributos da personalidade do promovente, a improcedência do pedido de indenização por danos morais é medida que se impõe. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto: a) JULGO EXTINTO O PROCESSO, sem resolução do mérito, no que tange ao pedido de obrigação de fazer (cobertura/custeio de cirurgia de estrabismo), ante a perda superveniente do interesse processual, nos termos do art. 485, inciso VI, do Código de Processo Civil; b) JULGO IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais, resolvendo o mérito da demanda com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, em consonância com a tese vinculante do Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça. Em razão da sucumbência recíproca e do princípio da causalidade (art. 85, § 10, do CPC), condeno as partes ao pagamento das custas processuais na proporção de 50% para o autor e 50% para a ré. A cota-parte devida pela ré (50%) deve ser calculada sobre o valor integral (100%) das custas processuais, haja vista que a redução de 70% deferida ao autor possui caráter estritamente pessoal (art. 99, § 6º, do CPC) e não aproveita à promovida. A ré deverá ressarcir ao autor os valores por este eventualmente adiantados que correspondam à sua cota-parte. Condeno a ré ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono do autor, os quais fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido referente à obrigação de fazer (estimado em R$ 6.000,00, correspondente ao valor do procedimento cirúrgico), corrigido monetariamente pelo IPCA-E desde o ajuizamento, nos termos do art. 85, §§ 2º e 10, do CPC. E o autor ao pagamento de honorários advocatícios em favor dos patronos da ré, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor do pedido julgado improcedente (R$ 15.000,00 referente aos danos morais), corrigido monetariamente pelo IPCA-E desde o ajuizamento, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Vedada a compensação de honorários (art. 85, § 14, do CPC). Na hipótese de interposição de embargos de declaração, intime-se a parte embargada para manifestação, no prazo de 5 (cinco) dias, caso possuam efeitos infringentes (art. 1.023, § 2º, do CPC), retornando os autos conclusos em seguida. Caso seja interposto recurso de apelação por qualquer das partes, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, § 1º, do CPC). Havendo apelação adesiva, intime-se o apelante para apresentar contrarrazões (art. 1.010, § 2º, do CPC). Tudo cumprido, certifique-se a tempestividade e remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB), independentemente de novo despacho, conclusão ou juízo de admissibilidade por este juízo de primeiro grau, nos termos do art. 1.010, § 3º, do CPC. Com o trânsito em julgado, oportunamente, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as devidas baixas. Maria Carmen Heráclio do Rêgo Freire Farinha Juíza de Direito
