Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DOS FEITOS REL DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS E REG PUBLICOS DE SIMÕES FILHO Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8005555-33.2024.8.05.0250 Órgão Julgador: 1ª V DOS FEITOS REL DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS E REG PUBLICOS DE SIMÕES FILHO AUTOR: ADEILSON ALVES DA ROCHA Advogado(s): DIEGO LEAL PITOMBO (OAB:BA29909) REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ALESSANDRA DE ALMEIDA FIGUEIREDO (OAB:SP237754), BRUNA GABRIELA DE BARROS BERLINI (OAB:MG155240) SENTENÇA Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por Adeilson Alves da Rocha em face da Central Nacional Unimed - Cooperativa Central, na qual o autor, beneficiário do plano de saúde, relata ser portador de osteoartrose tricompartimental grave e lesões meniscais e ligamentares em ambos os joelhos. Diante das dores intensas e da limitação funcional, seu médico assistente indicou diversos procedimentos cirúrgicos, com os respectivos materiais, cuja autorização foi parcialmente negada pela operadora em razão de divergência de junta médica. Requereu, assim, tutela de urgência para liberação integral do tratamento e indenização por danos morais no valor de R$ 28.240,00. Após emenda à inicial, foi deferida a gratuidade da justiça e a tutela provisória de urgência. Embora devidamente citada, a ré não apresentou contestação tempestivamente nem compareceu à audiência de conciliação. Diante da notícia de descumprimento parcial da liminar, este juízo decretou a revelia da requerida e majorou as astreintes. Posteriormente, a ré alegou o cumprimento da medida e juntou aos autos as respectivas guias de autorização. Intimadas para especificação de provas, o autor requereu o julgamento antecipado do mérito e reiterou a necessidade de expedição de guia válida e atualizada para realização do tratamento. Com isso, encerrada a fase de instrução, os autos foram encaminhados conclusos para julgamento. É o relatório. Decido. I. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, II, do Código de Processo Civil, uma vez que ocorreu a revelia e não há necessidade de produção de outras provas, estando a matéria fática suficientemente demonstrada pelos documentos acostados aos autos. Inicialmente, cumpre registrar que a relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, enquadrando-se a parte autora no conceito de consumidora e a ré no de fornecedora de serviços de saúde, de acordo com o art. 2º e o art. 3º do Código de Defesa do Consumidor. Dessa forma, a controvérsia deve ser examinada sob as diretrizes do microssistema de proteção ao consumidor, especialmente a responsabilidade civil objetiva da operadora de plano de saúde e a facilitação da defesa dos direitos do consumidor, conforme o art. 14 e o art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor. II. DA REVELIA E DE SEUS EFEITOS A parte promovida, apesar de regularmente citada via sistema, deixou de oferecer contestação no prazo legal. Por conseguinte, a revelia foi decretada em Decisão de id 55551100. A presunção de veracidade decorrente da revelia é relativa, devendo ser sopesada com os elementos probatórios constantes dos autos. No caso concreto, o plexo probatório ratifica a pretensão autoral de forma irrefutável. III. DO MÉRITO III.I. Da abusividade da negativa de cobertura contratual O relatório médico exarado pelo profissional especializado que acompanha o autor comprova que o requerente apresenta quadro grave de osteoartrose tricompartimental nos joelhos, com severa limitação funcional, dores crônicas refratárias ao tratamento conservador e risco de incapacidade permanente. O médico assistente prescreveu com máxima urgência a realização de tratamento cirúrgico mediante a execução dos procedimentos de bloqueio de nervo periférico, microneurólise múltipla, infiltração extrarticular, manipulação articular sob anestesia e radioscopia. Lado outro, a guia de solicitação emitida pela ré demonstra que a operadora negou de modo injustificado os procedimentos e materiais essenciais receitados pelo profissional da medicina. A conduta da operadora em negar a cobertura sob o argumento de divergência do parecer de junta médica ou falta de previsão normativa viola as regras protetivas do consumidor e a própria função social do contrato. A escolha da melhor técnica terapêutica e dos materiais necessários ao ato cirúrgico compete exclusivamente ao médico assistente responsável pelo paciente, sendo vedado à operadora do plano de saúde interferir na prescrição clínica para restringir o tratamento de moléstia coberta pelo contrato. Com efeito, sendo incontroversa a cobertura da enfermidade apresentada pelo autor, revela-se abusiva a negativa de custeio dos procedimentos cirúrgicos e dos materiais correlatos prescritos pelo médico especialista. O art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor prevê expressamente a nulidade de cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé objetiva. Ademais, o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998 impõe a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência ou urgência quando caracterizado o risco de lesões irreparáveis ao paciente. Portanto, a procedência do pedido de obrigação de fazer é medida que se impõe, devendo ser confirmada a decisão antecedente que deferiu a tutela provisória de urgência, com a determinação de que a ré emita guia de autorização integral, válida e atualizada, abrangendo todos os procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente, sem qualquer limitação. III.II. Da configuração do dano moral e do valor da indenização No tocante ao pedido de indenização por danos morais, a conduta da parte ré extrapolou o mero inadimplemento contratual. Cumpre observar a orientação do Superior Tribunal de Justiça firmada no Tema Repetitivo 1365, segundo a qual a simples recusa indevida de cobertura não gera dano moral in re ipsa, exigindo-se no caso concreto a demonstração de alteração anímica ou sofrimento que supere o mero aborrecimento. Na hipótese vertente, o conjunto probatório demonstra claramente a presença desses elementos qualificadores. O autor sofre com dores intensas e limitação funcional grave nos joelhos, correndo risco concreto de incapacidade motora permanente, conforme laudo médico acostado. A recusa injustificada da ré em autorizar o tratamento cirúrgico prescrito com urgência prolongou o padecimento físico do demandante e intensificou seu abalo psíquico em momento de extrema vulnerabilidade da saúde. Dessa forma, resta caracterizado o dever de indenizar decorrente da falha na prestação do serviço, nos moldes do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor. Na quantificação do dano moral, cumpre adotar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo à dupla finalidade do instituto: compensar o sofrimento suportado pela vítima e punir pedagogicamente a conduta ilícita do causador do dano, evitando seu enriquecimento sem causa. Considerando a gravidade das lesões físicas sofridas pelo autor, o longo período de sofrimento decorrente das dores crônicas, o porte econômico da operadora de plano de saúde e a extensão do abalo psíquico produzido pela negativa, a fixação do valor de R$ 15.000,00 revela-se justa, razoável e suficiente para reparar os danos morais vivenciados no caso concreto. O montante sofrerá correção monetária pelo índice IPCA a contar da data deste arbitramento, nos termos da Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça. Os juros de mora incidirão desde a citação válida, nos termos do art. 405 do Código Civil. Para o período compreendido entre a citação e o dia 30/08/2024, a taxa de juros corresponderá à taxa SELIC, conforme o entendimento firmado no Tema Repetitivo 1368 do Superior Tribunal de Justiça. A partir de 31/08/2024, data de vigência da Lei nº 14.905/2024, a taxa de juros aplicável será aquela definida pelo art. 406 do Código Civil, equivalente à taxa SELIC deduzida da variação do IPCA, nos termos regulamentados pelo Banco Central do Brasil. IV. DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: a) CONFIRMAR E TORNAR DEFINITIVA a tutela provisória de urgência concedida, determinando que a ré autorize e custeie integralmente, no prazo de 48 horas a contar da intimação desta sentença, todos os procedimentos cirúrgicos e materiais indicados pelo médico assistente do autor (Dr. Daniel Lariu, CRM-BA nº 16.954), em especial: bloqueio de nervo periférico (X06), microneurólise múltipla (X03), infiltração extrarticular (X02), manipulação articular sob anestesia geral (X01) e radioscopia para cirurgia (X01), emitindo guia de autorização válida e atualizada, perante nosocômio credenciado, sob pena de incidência das astreintes já majoradas, e de adoção de outras medidas coercitivas; b) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor do autor, no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), atualizado monetariamente pelo IPCA desde a data deste arbitramento (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora a contar da citação (art. 405 do CC), observando-se a taxa SELIC do dia da citação até 30/08/2024 (Tema 1368 do STJ) e, a partir de 31/08/2024, a taxa legal do art. 406 do Código Civil com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024 (taxa SELIC deduzida da variação do IPCA). Em razão da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, os quais fixo em 10% sobre o valor atualizado da condenação, com amparo no art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, arquivem-se os autos com a devida baixa na distribuição. Atribuo ao presente ato força de mandado/carta de citação, intimação e ofício. Publique-se. Intimem-se. Simões Filho/BA, datado digitalmente. Luiz Carlos Vilas Boas Juiz de Direito
