Inteiro teor
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVBSB 1ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0766956-11.2025.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: TATIANA MARTINS COURY COSTA REU: BRADESCO SAUDE S/A SENTENÇA Cuida-se de ação de conhecimento deduzida por TATIANA MARTINS COURY COSTA, autora, em desfavor de BRADESCO SAÚDE S.A., ré. Afirma a demandante ser beneficiária de seguro coletivo empresarial operado pela demandada e portadora de lipedema em membros inferiores, moléstia que lhe acarreta dor, sensação de peso e queimação, edema e limitação funcional progressiva. Sustenta que, após seguimento clínico com uso diário de medicação por período superior a seis meses e sessões de drenagem linfática, não obteve melhora, sobrevindo exacerbação dos sintomas, razão pela qual a médica assistente indicou abordagem cirúrgica, conforme laudo de id. 259799903 e documento de solicitação e respectiva recusa de id. 259799902. Aduz que, ante a negativa da operadora e a persistência do quadro, custeou o procedimento com recursos próprios, em rede não credenciada, desembolsando R$ 17.851,25. Postula a condenação da ré ao ressarcimento dessa quantia e ao pagamento de indenização por dano moral. A inicial foi emendada nos ids. 259834145 e 263468715. A gratuidade de justiça foi deferida à autora na decisão de id. 265514103, que também determinou a citação. Citada, a ré apresentou contestação (id. 266025803), instruída com as condições gerais da apólice (id. 266025809). Sustenta que a apólice é posterior à Lei n.º 9.656/98 e está vinculada ao rol de procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar; que a cirurgia de lipodistrofia não consta daquela relação e possui finalidade meramente estética, atraindo a exclusão prevista no artigo 10, inciso II, da Lei n.º 9.656/98, no artigo 17, parágrafo único, inciso II, da Resolução Normativa n.º 465/2021 e em cláusula contratual de exclusão de risco; que a limitação de cobertura é lícita e preserva o equilíbrio atuarial do contrato; e que não há dano moral indenizável, por se tratar de mero descumprimento de cláusula contratual controvertida. Réplica no id. 269070113. Instadas a especificar provas, ambas as partes requereram o julgamento antecipado. A decisão de id. 280714973 saneou o feito, indeferiu a inversão do ônus da prova e concedeu derradeira oportunidade para especificação probatória, sobrevindo a manifestação de id. 282647398. As partes recusaram a composição. É a suma do necessário. Fundamento e decido. O feito comporta julgamento antecipado, na forma do artigo 355, inciso I, do CPC, porquanto a controvérsia é preponderantemente jurídica e as partes, de modo convergente, dispensaram a produção de outras provas, remanescendo suficiente a documentação carreada aos autos. A relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se ao CDC, na medida em que a autora figura como destinatária final de serviço de assistência à saúde prestado no mercado de consumo por operadora que não se enquadra na categoria das entidades de autogestão, incidindo as definições dos artigos 2º e 3º daquele diploma, bem como a responsabilidade objetiva do fornecedor por defeito na prestação do serviço, nos moldes do artigo 14. O reconhecimento da natureza consumerista não importa, todavia, presunção de veracidade das alegações deduzidas, permanecendo íntegra a distribuição legal do ônus probatório, já delineada na decisão de id. 280714973. A negativa de cobertura é fato incontroverso, pois expressamente afirmada e defendida pela ré em sua contestação, que a reputou pertinente por entender tratar-se de procedimento estético. Registre-se, a propósito, que a alegação lançada no tópico relativo ao dano moral, no sentido de que a seguradora jamais teria recebido solicitação de autorização, é logicamente incompatível com a tese central da defesa. Do mesmo modo, as passagens da contestação que tratam de reconstrução e simetria mamárias são estranhas ao objeto litigioso e revelam impugnação desprovida da especificidade exigida pelo artigo 341 do CPC. A controvérsia, assim delimitada, resume-se a definir se o procedimento prescrito ostenta natureza estética, hipótese de exclusão legítima, ou caráter funcional e reparador, integrante do tratamento da moléstia diagnosticada. A exclusão invocada pela ré encontra assento no artigo 10, inciso II, da Lei n.º 9.656/98, que afasta do plano-referência os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, e é reproduzida no artigo 17, parágrafo único, inciso II, da Resolução Normativa n.º 465/2021, cuja redação, contudo, é elucidativa quanto ao seu alcance, ao definir como estéticos exatamente aqueles procedimentos que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita. Vale dizer, o critério normativo de exclusão não é a técnica cirúrgica empregada, tampouco a denominação atribuída ao ato pela tabela de referência, mas a finalidade terapêutica que o orienta no caso concreto. Sob essa perspectiva, o acervo documental não autoriza a qualificação do procedimento como estético. O laudo de id. 259799903 consigna quadro de lipedema +++ (grau 3) em membros inferiores com dor, desconforto, sensação de peso e queimação, edema acentuado com piora vespertina, uso diário de medicação por prazo superior a seis meses e sessões regulares de drenagem linfática, sem melhora, com exacerbação dos sintomas no último ano e consequente impossibilidade de realização das atividades diárias e físicas habituais, concluindo pela indicação de abordagem cirúrgica para melhora definitiva dos sintomas e restabelecimento do bem-estar da paciente. O documento descreve, portanto, doença diagnosticada, plano terapêutico conservador previamente esgotado, repercussão funcional objetiva e nexo entre a intervenção indicada e o controle da sintomatologia, elementos que evidenciam propósito curativo, e não embelezador. A tese defensiva de vinculação estrita ao rol da agência reguladora, por sua vez, apoia-se em compreensão superada pelo direito positivo superveniente. O artigo 10, § 12, da Lei n.º 9.656/98, na redação conferida pela Lei n.º 14.454/2022, atribui ao rol a condição de referência básica de cobertura, e o § 13 do mesmo artigo impõe à operadora o dever de autorizar tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente ainda que ali não previsto, desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde ou de ao menos um órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde. A ausência de previsão do procedimento na relação editada pela agência, isoladamente considerada, deixou de constituir fundamento idôneo de recusa. A solução harmoniza-se, ademais, com o artigo 35-F da Lei n.º 9.656/98, segundo o qual a assistência contratada compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, e com a própria cláusula 1.1 das condições gerais de id. 266025809, pela qual a seguradora se obrigou a garantir as despesas decorrentes do tratamento das doenças codificadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças. O lipedema é enfermidade classificada, e a recusa de custeio da etapa cirúrgica, quando exauridas sem êxito as medidas conservadoras, equivale à recusa do próprio tratamento, esvaziando a finalidade econômica e social do ajuste e contrariando o dever de boa-fé objetiva imposto aos contratantes pelo artigo 422 do CC. Não socorre a ré a invocação do artigo 757 do CC e da predeterminação dos riscos, pois a limitação do risco assumido opera nos lindes da cobertura pactuada e da lei de regência, e não autoriza que a operadora substitua o profissional assistente na escolha da terapêutica adequada. Delimitada contratualmente a cobertura das doenças classificadas, cabe ao médico que acompanha a paciente definir o meio apto a combatê-las, remanescendo à seguradora, quando divirja da indicação técnica, o ônus de infirmá-la por meio idôneo, inclusive pelo procedimento de solução de divergências médicas previsto na cláusula 17.4 das condições gerais, providência que não demonstrou haver adotado. Nesse ponto reside o aspecto decisivo do julgamento. A afirmação de que a cirurgia indicada tem finalidade exclusivamente estética consubstancia fato impeditivo do direito da autora, cuja demonstração incumbia à ré por força da regra ordinária do artigo 373, inciso II, do CPC, e não de qualquer redistribuição do encargo, expressamente indeferida na decisão de id. 280714973. Instada a especificar provas, a demandada declarou não ter outras a produzir e requereu o julgamento antecipado, ao fundamento de que a matéria seria unicamente de direito, dispensando a realização de perícia médica. Assumiu, com isso, o risco processual de não contrapor ao laudo do médico assistente qualquer elemento técnico capaz de desautorizar a indicação cirúrgica ou de demonstrar a suficiência do tratamento conservador previamente empreendido sem resultado. Subsiste, pois, íntegra a prova documental que ampara a pretensão, reconhecendo-se o caráter funcional e reparador do procedimento. A cláusula de exclusão invocada, cuja validade em abstrato se admite, não alcança a hipótese, porquanto o artigo 17, parágrafo único, inciso II, da Resolução Normativa n.º 465/2021 reserva a qualificação de estético ao procedimento que não vise à restauração da função de parte do corpo lesionada por enfermidade, impondo-se, ademais, a interpretação mais favorável à consumidora determinada pelo artigo 47 do CDC. Abusiva, portanto, não a cláusula em si, mas a extensão que lhe conferiu a operadora para recusar etapa integrante do tratamento da moléstia diagnosticada. Caracterizada a ilicitude da recusa, impõe-se o ressarcimento do que a autora despendeu para obter, por meios próprios, a prestação a que a ré estava obrigada. Não se cuida, aqui, de reembolso por livre escolha de prestador não referenciado, hipótese em que incidiriam os limites dos múltiplos contratados na cláusula 8.1 das condições gerais, mas de reparação de dano material derivado de inadimplemento contratual, cuja extensão, nos termos dos artigos 389 e 402 do CC, abrange aquilo que a credora efetivamente perdeu em razão da conduta da devedora. A quantia de R$ 17.851,25, lastreada nos comprovantes de id. 259799906, págs. 01 e 02, não foi objeto de impugnação específica quanto ao montante, tendo a defesa se concentrado exclusivamente na inexistência do dever de cobertura. A divergência entre o algarismo lançado no rol de pedidos e o respectivo valor por extenso resolve-se em favor deste último, coincidente com a narrativa da inicial, com os comprovantes de despesa e com o valor atribuído à causa, de R$ 27.851,25, de modo que não há excesso no acolhimento da quantia postulada. O dano moral igualmente se configura. A recusa não atingiu simples expectativa patrimonial, mas incidiu sobre paciente acometida de moléstia dolorosa e incapacitante, já submetida sem sucesso a longo tratamento conservador, a quem se negou, no momento de maior vulnerabilidade, a prestação que legitimamente esperava do contrato mantido e adimplido. O prolongamento do sofrimento físico e a necessidade de comprometer o patrimônio pessoal para acessar terapêutica indispensável ultrapassam o mero dissabor decorrente do inadimplemento e vulneram atributos da personalidade, caracterizando defeito na prestação do serviço e atraindo o dever de reparar previsto no artigo 14 do CDC, independentemente de culpa. Quanto ao arbitramento, à míngua de critério legal tarifado, observo o artigo 944 do CC, que vincula a indenização à extensão do dano, e considero a gravidade do quadro clínico, o período de privação do tratamento, a circunstância de o procedimento haver sido afinal realizado às expensas da autora, a capacidade econômica da ré e as funções compensatória e dissuasória da reparação, evitando-se, de outro lado, o enriquecimento sem causa. Sopesados tais elementos, reputo adequada a fixação da indenização em R$ 5.000,00. O pedido de reparação por dano moral é meramente estimativo e não vincula o arbitramento judicial, de sorte que a fixação em patamar inferior ao postulado não caracteriza sucumbência da autora. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC, para CONDENAR BRADESCO SAÚDE S.A. a pagar a TATIANA MARTINS COURY COSTA a quantia de R$ 17.851,25, a título de danos materiais, atualizada monetariamente desde os respectivos desembolsos (id. 259799906, págs. 01 e 02) e acrescida de juros de mora, observada a sistemática de cálculo prevista nos artigos 389 e 406 do CC, em sua redação dada pela Lei n.º 14.905/2024, desde a citação. Condeno a ré, ainda, ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação por danos morais, corrigidos monetariamente e acrescidos de juros de mora, observada a sistemática de cálculo prevista nos artigos 389 e 406 do CC, em sua redação dada pela Lei n.º 14.905/2024, todos computados a partir da prolação desta sentença, porquanto arbitrados nesta data, conforme exegese do STJ formalizada na sua súmula n.º 362 e no REsp 903258/RS (2006/0184808-0 - 17/11/2011). Condeno a ré, ainda, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da condenação. Transitando em julgado a sentença e recolhidas, se houver, as custas processuais, seja o feito baixado da Distribuição e arquivados os autos, observadas as cautelas de estilo. P.R.I. Sentença registrada e assinada eletronicamente pela Juíza de Direito Substituta abaixo identificada, na data da certificação digital.
