Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA BAHIA 20ª Vara da Fazenda Pública de Salvador SENTENÇA PROCESSO Nº: 8150515-87.2023.8.05.0001CLASSE / ASSUNTO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: AUTOR: SOLANGE MACHADO DE SANTANA RÉU: REU: ESTADO DA BAHIA SOLANGE MACHADO DE SANTANA, devidamente qualificada nos autos, por intermédio de advogado constituído, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência Antecipada c/c Indenização por Danos Morais em face do ESTADO DA BAHIA, responsável pela gestão do PLANSERV - Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais (ID 418759141). Narra a autora que é beneficiária do PLANSERV na condição de dependente de seu companheiro e foi diagnosticada com perda de dentes devido a doenças periodontais localizadas e extrações (CID: K08.1), atrofia do rebordo alveolar sem dentes (CID: K08.2) e outras doenças especificadas dos maxilares (CID: K10.8), que lhe causam intensas dores orofaciais, além de graves limitações funcionais para mastigação, deglutição e fonação (ID 418759155). Sustenta que o cirurgião bucomaxilofacial assistente prescreveu, em caráter de urgência, a realização dos procedimentos de Reconstrução Total da Maxila com Prótese e/ou Enxerto Ósseo (TUSS: 3020-8114) e Osteotomias Alvéolo-Palatinas (TUSS: 3020-8033), associados à utilização de materiais especiais e prótese customizada sob medida (ID 418759155). Relata que submeteu o pedido administrativo ao plano de saúde, que negou a autorização sob o argumento de que a cirurgia teria finalidade de segmentação odontológica e, por essa razão, estaria desprovida de cobertura pelo regulamento do PLANSERV (ID 418770461). Afirma que o tratamento é essencial e urgente para afastar as dores e conter a progressão degenerativa da enfermidade, razão pela qual postulou a concessão de tutela de urgência antecipada para compelir o réu a autorizar e custear os procedimentos e materiais prescritos, o internamento e os honorários médicos, bem como a procedência final do pedido com a confirmação da tutela e a condenação do ente público ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 55.000,00 (ID 418759141). Juntou procuração, documentos pessoais, comprovantes de residência e de renda, relatórios médicos, laudo de tomografia e comprovantes de cobertura do Rol da ANS (IDs 418759144 a 418770486). Foi proferida decisão interlocutória no ID 423269236, deferindo o pedido de tutela de urgência para determinar que o réu autorizasse a realização da cirurgia pleiteada, no prazo máximo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 30.000,00. O Estado da Bahia apresentou contestação no ID 432681045, alegando preliminarmente a impugnação à gratuidade da justiça, a incidência da prescrição quinquenal e a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de entidade de autogestão, nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. No mérito, defendeu a legalidade da negativa administrativa, sob o argumento de que o procedimento possui natureza odontológica sem cobertura expressa no regulamento aprovado pelo Decreto Estadual nº 9.552/2005 e na Orientação de Serviço nº 01/2022. Posteriormente, o Estado da Bahia informou que cumpriu a determinação judicial, emitindo a Guia de Autorização nº 9489677 para a realização da cirurgia no Hospital Prohope, o que se efetivou em 18 de julho de 2024 (ID 456147041). Instada a se manifestar, a parte autora apresentou réplica no ID 529008618, sustentando a ocorrência de contestação genérica, reiterando os argumentos da inicial sobre a obrigatoriedade da cobertura e postulando o pagamento dos danos morais e a fixação das astreintes pelo atraso no cumprimento da ordem liminar. Por força da Instrução Normativa nº CGJ-02/2025-CGJ-GSEC e da Resolução nº 26/2024 do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, os autos foram redistribuídos a esta 20ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Salvador (ID 499066577). Intimadas para especificação de provas, ambas as partes informaram que não tinham outras provas a produzir e requereram o julgamento antecipado da lide (ID 557671181 e ID 557679744). É o relatório. Passo a decidir. Com base no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, passo ao julgamento antecipado do mérito, haja vista que a documentação colacionada aos autos é suficiente para o pleno convencimento deste juízo, sendo desnecessária a produção de novas provas em audiência ou por perícia. Preliminarmente, o Estado da Bahia impugnou o deferimento da gratuidade da justiça. Todavia, a autora acostou declaração de hipossuficiência econômica (ID 418759145) e comprovantes de rendimentos do seu companheiro (IDs 418759150 e 418759152), demonstrando que não possui atividade remunerada e que a renda familiar é modesta. A presunção de veracidade da declaração firmada por pessoa natural não foi ilidida por prova em contrário a cargo do impugnante. Dessa forma, mantenho os benefícios da gratuidade da justiça concedidos na decisão de ID 423269236. Quanto à preliminar de ausência do interesse de agir, não há que se falar em sua aplicação quando existe a busca, pela parte autora, da tutela jurisdicional para proteger, resguardar ou conservar o que entende por direito, sobretudo nos casos em que há frontal recusa administrativa por parte do plano de saúde contratado. Na hipótese vertente, resta caracterizado o binômio necessidade e adequação, pois a autora necessitava da intervenção judicial para obstar a negativa emitida pelo PLANSERV e obter a autorização da cirurgia indispensável à sua saúde (ID 418770461). Quanto o argumento de prescrição das parcelas anteriores a cinco anos do ajuizamento da demanda, fundamentando-se no art. 1º do Decreto nº 20.910/1932, tal tese se mostra inteiramente estranha ao objeto do presente litígio. A controvérsia sob exame versa, de forma exclusiva, sobre a abusividade da recusa administrativa do PLANSERV em custear o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial de que necessita a parte autora. Não se trata, portanto, de pretensão de cobrança de parcelas ou diferenças remuneratórias/retroativas, razão pela qual a preliminar alegada carece de qualquer pertinência com a lide. No mérito, quanto à preliminar arguida pelo Estado da Bahia acerca da inaplicabilidade das regras do Código de Defesa do Consumidor, assiste razão ao réu. Com efeito, a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". O PLANSERV, enquanto sistema de assistência à saúde dos servidores públicos estaduais gerido pela Secretaria da Administração do Estado da Bahia, enquadra-se como entidade de autogestão. Desta forma, a lide deve ser solucionada à luz do regramento civil, do regulamento normativo específico do plano e dos primados constitucionais. O direito à saúde está consagrado na Constituição Federal de 1988, especialmente nos artigos 6º e 196, que estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Trata-se de um direito fundamental indissociável do princípio da dignidade da pessoa humana, assentado no artigo 1º, inciso III, da Carta Magna. Sua efetivação abrange o fornecimento de tratamentos e procedimentos indispensáveis, notadamente quando há expressa recomendação médica atestando a necessidade da intervenção. No caso concreto, restou incontroverso que a autora apresentava atrofia alveolar severa da maxila, perdas dentárias e reabsorções ósseas graves, desenvolvendo dores orofaciais e severas limitações no desempenho de funções essenciais como mastigação, deglutição e fonação (ID 418759155). O cirurgião bucomaxilofacial assistente indicou a realização dos procedimentos de Reconstrução Total da Maxila com Prótese e/ou Enxerto Ósseo e Osteotomias Alvéolo-Palatinas, com utilização de prótese e materiais de fixação customizados, atestando a urgência da medida ante o caráter progressivo da doença (ID 418759155). Ademais, o Parecer Técnico do NATJUS ratificou a urgência e a imperatividade da intervenção médica (ID 420881902). A alegação do PLANSERV de que a cirurgia possui caráter meramente odontológico e sem previsão de cobertura regulamentar é improcedente. As cirurgias bucomaxilofaciais reparadoras e funcionais possuem natureza híbrida e enquadram-se na cobertura hospitalar obrigatória prevista no artigo 19, incisos VIII e IX, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, bem como na Súmula Normativa nº 11 da ANS. A demonstração da necessidade do tratamento cabe ao profissional médico encarregado de acompanhar o paciente. Havendo prescrição fundamentada do especialista indicando a técnica cirúrgica e os insumos adequados, não cabe ao plano de saúde limitar a conduta terapêutica nem recusar o fornecimento dos materiais indispensáveis ao ato cirúrgico. O Tribunal de Justiça do Estado da Bahia firmou tese no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial e materiais prescritos pelo médico assistente quando indispensáveis à reabilitação do paciente: EMENTA: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8058576-58.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): AGRAVADO: MATHEUS LUIS SANTOS SANTANA Advogado(s):ALEXANDRE PEIXOTO GOMES ACORDÃO DIREITO CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE (PLANSERV). TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO COMPLEXO ENVOLVENDO RISCO AO NERVO ALVEOLAR E FRATURA MANDIBULAR. NECESSIDADE DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL E MATERIAIS CIRÚRGICOS ESPECÍFICOS. NEGATIVA DE COBERTURA PELO ESTADO SOB ARGUMENTO DE PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO E AUSÊNCIA DE PREVISÃO EM REGULAMENTO (DECRETO ESTADUAL 9.552/05). IMPOSSIBILIDADE. PARECER DO NATJUS CONFIRMANDO A URGÊNCIA E NATUREZA REPARADORA. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento interposto pelo Estado da Bahia contra decisão interlocutória de primeiro grau que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer, deferiu tutela de urgência para determinar que o PLANSERV autorizasse e custeasse integralmente os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais prescritos ao paciente (incluindo honorários profissionais se necessário fora da rede e materiais especiais), sob pena de multa. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar se é lícita a recusa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial e fornecimento de materiais especiais não expressamente previstos ou excluídos pela Orientação de Serviço CAS/SAEB 01/2022 e pelo Decreto Estadual nº 9.552/05 (regulamento do PLANSERV), sob a alegação de se tratar de procedimento meramente odontológico, quando há expressa indicação de urgência para evitar lesão nervosa e fratura mandibular. III. Razões de decidir 3. A recusa de cobertura com base no regulamento interno e na classificação restritiva como procedimento odontológico é abusiva. A indicação da técnica cirúrgica e dos materiais necessários constitui prerrogativa exclusiva do profissional assistente, não cabendo ao plano de saúde limitar o tratamento destinado à reabilitação funcional e prevenção de danos graves. 4. O procedimento possui natureza híbrida e reparadora, atraindo a cobertura obrigatória do plano de saúde em ambiente hospitalar, conforme diretrizes consagradas na Resolução Normativa nº 465/2021 e Súmula Normativa nº 11 da ANS. 5. A urgência da medida foi expressamente reconhecida em Nota Técnica do NATJUS, que atestou o risco de lesão a órgão ou comprometimento de função, afastando a necessidade de perícia prévia e confirmando o perigo de dano irreparável à saúde do paciente, direito este assegurado constitucionalmente e que se sobrepõe a normas administrativas limitadoras. IV. Dispositivo e tese 5. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura pelo PLANSERV de cirurgia bucomaxilofacial e materiais associados, prescritos pelo profissional assistente para afastar risco de lesão nervosa e fratura mandibular, sob a justificativa de limitação em regulamento interno ou caracterização como procedimento odontológico. 2. A escolha da técnica e dos materiais necessários cabe ao profissional assistente, prevalecendo o direito fundamental à saúde e os princípios da boa-fé objetiva." Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, art. 196; Código Civil, arts. 113 e 421. Jurisprudência relevante citada: TJBA, Agravo de Instrumento nº 8049368-21.2023.8.05.0000; TJBA, Apelação Cível nº 0050710-31.2008.8.05.0001; TJBA, Apelação Cível nº 8001507-36.2023.8.05.0001; TJBA, Apelação Cível nº 8006113-49.2019.8.05.0001. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8058576-58.2025.8.05.0000, em que é agravante ESTADO DA BAHIA (PLANSERV) e agravado MATHEUS LUIS SANTOS SANTANA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, mantendo a decisão interlocutória recorrida em todos os seus termos, conforme o voto da relatora. Desa. Graça Marina Vieira Furtado Relatora GMVF06 ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8058576-58.2025.8.05.0000,Relator(a): GRACA MARINA VIEIRA FURTADO,Publicado em: 21/05/2026 ) A própria conduta posterior do Estado da Bahia em emitir a Guia de Autorização nº 9489677 (ID 456147041) e viabilizar a realização da cirurgia com os materiais requeridos no Hospital Prohope confirma a legitimidade e o acerto da pretensão autoral, impondo-se a confirmação da tutela de urgência deferida. A autora formulou pedido de condenação do Estado da Bahia ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 55.000,00. O entendimento jurisprudencial do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia e dos Tribunais Superiores orienta-se no sentido de que a recusa administrativa fundada em divergência de interpretação contratual ou regulamentar por entidade de autogestão não gera dano moral presumido, exigindo a demonstração de efetiva e extraordinária lesão aos direitos da personalidade: EMENTA: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8007109-71.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: NIVALDA LESSA OLIVEIRA Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES APELADO: ESTADO DA BAHIA e outros Advogado(s): ACORDÃO Ementa: DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DE AUTOGESTÃO (PLANSERV). RECUSA PARCIAL DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. DANO MORAL INEXISTENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO POR EQUIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por beneficiária do PLANSERV em face de sentença que julgou parcialmente procedente pedido de cobertura integral de cirurgia bucomaxilofacial, negando a condenação por danos morais e fixando os honorários advocatícios por equidade, com reconhecimento de sucumbência recíproca. A autora alegou que a recusa do plano de saúde estadual em autorizar o procedimento gerou-lhe sofrimento passível de indenização, insurgindo-se também contra a forma de fixação dos honorários. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) verificar se houve ilegalidade na recusa do PLANSERV em autorizar a cobertura integral da cirurgia bucomaxilofacial; (ii) analisar se a recusa justifica a condenação por danos morais; (iii) definir se é cabível a fixação dos honorários advocatícios por equidade, à luz do valor da causa e do proveito econômico. III. RAZÕES DE DECIDIR O PLANSERV, embora entidade de autogestão e não sujeita diretamente ao CDC, deve observar os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana, boa-fé objetiva e direito à saúde (CF, art. 196), o que impõe a cobertura de procedimentos essenciais à preservação da saúde e qualidade de vida do beneficiário. A cirurgia bucomaxilofacial pleiteada possui natureza médico-hospitalar e se justifica por relatórios médicos que demonstram grave comprometimento funcional da maxila e mandíbula, com impacto direto em funções vitais. A recusa parcial baseada em caráter supostamente odontológico não encontra amparo nem mesmo nas orientações administrativas do próprio plano, que preveem a cobertura do procedimento. A recusa administrativa inicial, embora indevida, não configura, por si só, abalo psicológico relevante a ensejar reparação moral, ausente nos autos prova de dano concreto, nos termos da jurisprudência do STJ que exige demonstração de sofrimento relevante para configuração do dano extrapatrimonial (STJ, AgInt no AREsp 2746657/SP). A ausência de prova quanto a conduta dolosa ou gravemente negligente do plano, aliada à adoção de medidas para cumprimento da decisão judicial e à existência de entraves alheios à vontade do PLANSERV, impede o reconhecimento de violação aos direitos da personalidade. A fixação dos honorários por equidade é incabível quando o valor da causa (R$ 87.000,00) e o proveito econômico são expressivos, conforme o Tema 1076 do STJ, devendo a verba ser arbitrada entre os percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do art. 85 do CPC, observando-se a sucumbência recíproca. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: Entidade de autogestão em saúde deve observar os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana, da boa-fé e do direito à saúde, ainda que não sujeita diretamente ao CDC. A recusa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial, com respaldo em parecer administrativo e posterior cumprimento da ordem judicial, não configura dano moral na ausência de demonstração de abalo relevante. A fixação de honorários por equidade é incabível quando presentes valor da causa e proveito econômico elevados, devendo observar os percentuais legais sobre o valor a ser apurado em liquidação, conforme o art. 85, §§ 2º e 3º, do CPC. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, arts. 85, §§ 2º e 3º, e 86. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2746657/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 10.02.2025, DJEN 21.02.2025; STJ, AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 03.03.2020, DJe 25.03.2020. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n°8007109-71.2024.8.05.0001, originária da Comarca de Salvador - BA, apelante NIVALDA LESSA OLIVEIRA e apelado ESTADO DA BAHIA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO à Apelação, nos termos do voto desta Relatora. I ( Classe: Apelação,Número do Processo: 8007109-71.2024.8.05.0001,Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO,Publicado em: 19/12/2025 ) Na espécie, colhe-se dos autos que o PLANSERV, após a intimação da decisão liminar, adotou os trâmites administrativos para viabilizar a cirurgia no Hospital Prohope (ID 456147041), tendo o procedimento sido realizado com sucesso em 18 de julho de 2024. Não restou demonstrado abalo psicológico extraordinário que desborde do dissabor inerente à controvérsia administrativa, motivo pelo qual o pedido de reparação por danos morais deve ser julgado improcedente. Em relação ao pedido de cobrança imediata de astreintes formulado pela autora no valor de R$ 30.000,00 devido ao tempo decorrido até o cumprimento da liminar (ID 557679744), deixo de confirmá-las. Embora tenha havido demora no cumprimento, o tratamento foi efetivamente realizado e a obrigação de fazer satisfeita. No estágio atual do processo, a confirmação das multas diárias poderia gerar um montante desproporcional, perdendo sua natureza inibitória para assumir um caráter meramente ressarcitório, o que não se coaduna com a finalidade do instituto no caso concreto. Diante do exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: a) CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA deferida no ID 423269236 no que tange à obrigação do ESTADO DA BAHIA (PLANSERV) autorizar e custear integralmente a cirurgia de Reconstrução Total da Maxila com Prótese e/ou Enxerto Ósseo (TUSS: 3020-8114) e Osteotomias Alvéolo-Palatinas (TUSS: 3020-8033), além dos materiais especiais (OPME) e do internamento hospitalar indicados pelo médico assistente, restando a obrigação de fazer devidamente cumprida pela emissão da Guia nº 9489677 e realização do ato cirúrgico no Hospital Prohope (ID 456147041); b) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de condenação do réu ao pagamento de indenização por danos morais. Condeno o Estado da Bahia ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo por apreciação equitativa em R$ 3.000,00 (dois mil reais), nos termos do Tema 1.313 do STJ, distribuídos da seguinte forma: 70% (setenta por cento) a cargo do Estado da Bahia; e 30% (trinta por cento) a cargo da parte autora. A responsabilidade da parte autora pelo pagamento das verbas que lhe incumbem, dado o benefício da assistência judiciária gratuita, fica subordinada ao disposto no art. 98, §§ 2º e 3º, do CPC, observando-se a suspensão da exigibilidade pelo prazo legal e a eventual condição de hipossuficiência superveniente. Isento o Estado da Bahia do pagamento de custas processuais, nos termos da lei. Deixo de submeter a presente decisão ao reexame necessário, haja vista que a condenação refere-se a obrigação de fazer já satisfeita e a sucumbência fixada não atinge o limite do artigo 496, § 3º, inciso II, do Código de Processo Civil. Transitada em julgado a sentença, arquivem-se os autos com as devidas baixas e cautelas de estilo. Apresentada apelação, intime-se o apelado para apresentar contrarrazões e, em seguida, encaminhem-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cumpra-se. Salvador/BA, datado e assinado digitalmente. JOÃO PAULO GUIMARÃES NETO JUIZ DE DIREITO
