Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina e-mail: - Fone: ( ) Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0870853-20.2025.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Abatimento proporcional do preço] AUTOR: ELIZABETE MARIA SILVA SOARES REU: HUMANA SAUDE SENTENÇA 1. RELATÓRIO Cuida-se de ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada por ELIZABETE MARIA SILVA SOARES em face de HUMANA SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. (Medplan/Humana Saúde), partes devidamente qualificadas nos autos (ID 86880645). Narra a requerente, em síntese, que aderiu ao plano de saúde individual operado pela requerida em 03/03/2023, sob o registro ANS nº 337510, com cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica (ID 86880645). Afirma que, no dia 14/10/2025, na 16ª semana de gestação, em consulta com profissional médica obstetra credenciada, recebeu prescrição para a realização de exame de sexagem fetal para acompanhamento gestacional (ID 86880645). Sustenta que, ao buscar atendimento perante a clínica credenciada em 11/11/2025, foi compelida ao pagamento particular do procedimento sob a justificativa de inexistência de cobertura obrigatória pelo rol da ANS, tendo desembolsado valores para viabilizar a coleta e o diagnóstico laboratorial (ID 86880645). Alega que a negativa administrativa foi ilegítima e abusiva, porquanto o contrato assegura cobertura ampla obstétrica e ambulatorial para exames não complexos e todas as carências já se encontravam superadas (ID 86880645). Aduz que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, consoante a legislação de regência e a jurisprudência, razão pela qual a recusa contratual frustrou expectativas legítimas e causou abalo anímico passível de reparação (ID 86880645). Com base nesses fundamentos, pugnou pela condenação da ré ao reembolso do dano material suportado no montante de R$ 206,96 e à compensação por danos morais no importe sugerido de R$ 70.000,00, além dos consectários sucumbenciais (ID 86880645). Atribuiu à causa o valor de R$ 70.206,96 (ID 86880645). Juntou documentos comprobatórios (IDs 86880645, 87320991, 87321640, 87322105, 87322115, 87322117 e 99001523). Por meio de ato ordinatório, determinou-se a juntada de procuração específica (ID 86923855), o que foi prontamente atendido pela promovente (ID 87322114). Pela decisão de ID 89846406, foram deferidos à postulante os benefícios da assistência judiciária gratuita, diferida a audiência de conciliação com esteio no artigo 139, inciso VI, do Código de Processo Civil, e determinada a citação da empresa requerida com as cominações da revelia. A carta de citação foi regularmente expedida e cumprida, deixando a demandada transcorrer integralmente in albis o prazo legal sem oferecer contestação, conforme certificado pela Secretaria da Vara (ID 98250603). Intimada para manifestação (ID 98250613), a demandante postulou a decretação da revelia e o julgamento antecipado da lide com acolhimento integral dos pedidos (ID 98995321). Vieram os autos conclusos para julgamento (ID 99634840). É o relatório. Decido. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. Da Revelia e do Julgamento Antecipado do Mérito Inicialmente, impõe-se decretar a revelia da requerida HUMANA SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., porquanto, regularmente citada, deixou transcorrer o lapso contestatório sem ofertar qualquer peça defensiva nos autos (ID 98250603). Incide, portanto, a norma do artigo 344 do Código de Processo Civil, operando-se a presunção de veracidade sobre os fatos afirmados na petição inicial. Contudo, é cediço que essa presunção possui natureza estritamente relativa, não induzindo automaticamente à procedência integral dos pedidos formulados, cabendo ao magistrado cotejar a narrativa fática com o acervo documental coligido e aplicar o direito cabível: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DECLARATÓRIA. REVELIA. PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS AUTORAIS. EFEITOS DA REVELIA. PRESUNÇÃO RELATIVA DA VERACIDADE DOS FATOS AFIRMADOS NA INICIAL. PRECEDENTES. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os efeitos da revelia não abrangem as questões de direito, tampouco implicam renúncia a direito ou a automática procedência do pedido da parte adversa. Acarretam simplesmente a presunção relativa de veracidade dos fatos alegados pelo autor na petição inicial. Precedentes. 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.180.170/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.) Ademais, versando a matéria sobre controvérsia puramente jurídica e fática já exaurida na prova documental pré-constituída, inexiste necessidade de dilação probatória, o que autoriza o julgamento antecipado do mérito, a teor do artigo 355, incisos I e II, do Código de Processo Civil. 2.2. Do Mérito: Relação Contratual, Cobertura Assistencial e Reembolso Material A controvérsia cinge-se em verificar a legitimidade da negativa de cobertura do exame de sexagem fetal prescrito durante o acompanhamento gestacional da autora, o consequente dever de reembolso da quantia vertida pela consumidora e a ocorrência de danos morais passíveis de reparação pecuniária. A relação jurídica estabelecida entre as partes ostenta nítido jaez de consumo, porquanto a autora figura como destinatária final dos serviços médico-hospitalares prestados pela operadora de plano de saúde privada, incidindo as normas protetivas da Lei nº 8.078/1990 e da Lei nº 9.656/1998, conforme enuncia a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. Com efeito, as cláusulas contratuais de adesão devem ser interpretadas da maneira mais favorável à consumidora (artigo 47 do CDC), reputando-se nulas de pleno direito disposições que subtraiam a eficácia do objeto assistencial contratado ou estabeleçam desvantagem exagerada (artigo 51, inciso IV e § 1º, do CDC). Na hipótese vertente, a autora contratou a segmentação assistencial ambulatorial e hospitalar com obstetrícia (ID 99001523). No instrumento contratual e no manual entregue pela operadora, restou expressamente afiançado que, cumpridos os prazos de carência, não haveria restrição de cobertura para consultas e exames que não fossem de alta complexidade (ID 87321640). É incontroverso que a filiação ao plano teve início em 03/03/2023 e a requisição do procedimento se deu em outubro/novembro de 2025, estando superados todos os prazos contratuais de carência (ID 87321640). A operadora recusou o atendimento sob a justificativa de ausência de inclusão da sexagem fetal no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Todavia, a Lei nº 14.454/2022 superou a taxatividade estrita ao estabelecer que o rol constitui referência básica para os planos de saúde privados (artigo 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998). Havendo expressa prescrição médica obstétrica no curso do pré-natal por profissional credenciada (ID 87321640), e ausente previsão contratual clara e destacada que excluísse o procedimento diagnóstico, a recusa revela-se indevida e abusiva. O Tribunal de Justiça do Estado do Piauí já assentou a abusividade da recusa fundada isoladamente na ausência do procedimento no rol regulamentar: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL ASSISTIDA POR ROBÔ. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE NA RECUSA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame O apelado, beneficiário de plano de saúde desde 2010, foi diagnosticado com adenocarcinoma de próstata aos 73 anos. O médico assistente indicou a realização de tratamento cirúrgico de prostatovesiculectomia radical com linfadenectomia ilíaca e retroperitoneal assistida por robô em razão da gravidade da doença, idade avançada e menor tempo de recuperação no pós-operatório. A seguradora, contudo, recusou a cobertura alegando que o procedimento não constava do rol da ANS. II. Questão em Discussão A questão controvertida consiste em verificar a obrigatoriedade da cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente, apesar de não constar expressamente no rol de procedimentos da ANS, diante do caráter contratual e da finalidade do plano de saúde de garantir a proteção à saúde e à vida do beneficiário. III. Razões de Decidir Conforme a jurisprudência pacificada pela 3ª Turma do STJ, o rol de procedimentos da ANS possui natureza meramente exemplificativa, representando a cobertura mínima obrigatória. Dessa forma, a recusa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol caracteriza-se como abusiva, especialmente quando o tratamento é prescrito por médico especialista e não há alternativa terapêutica suficiente. A operadora de plano de saúde não pode restringir a forma de tratamento indicada pelo médico assistente, desde que a doença tenha cobertura contratual e esteja listada na Classificação Internacional de Doenças (CID), como ocorre no presente caso. O poder normativo da ANS deve ser interpretado conforme a legislação vigente, e a recusa ao tratamento contraria os princípios constitucionais da proteção à saúde e à vida. IV. Dispositivo Recurso desprovido. Mantida a (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL - No 0820363-33.2021.8.18.0140 - Relator(a): RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 21/11/2024) Outrossim, em caso estritamente assemelhado envolvendo exame diagnóstico prescrito no pré-natal de beneficiária gestante perante a rede prestadora, a 4ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí concluiu pelo cabimento da restituição material dos valores despendidos: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDIRETA DE COBERTURA. ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO. PRÉ-NATAL. PROFISSIONAL CREDENCIADO EM RECESSO SEM SUBSTITUTO. AUTORIZAÇÃO INEFICAZ. REALIZAÇÃO PARTICULAR. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. TEMA 1365/STJ. PRELIMINARES REJEITADAS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação indenizatória movida por beneficiária gestante, condenando-a ao reembolso de R$ 883,43 a título de danos materiais e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, em razão da recusa indireta de cobertura do exame de Ecodopplercardiograma Fetal com Mapeamento, realizado em rede particular ante a impossibilidade de efetivação na rede credenciada dentro do prazo clínico limite de 29 semanas de gestação. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO São três as questões em discussão: (i) se a ausência de profissional substituto na rede credenciada, somada à emissão de autorização sem eficácia prática, configura recusa indireta de cobertura imputável à operadora; (ii) se estão presentes, no caso concreto, os elementos necessários à configuração do dano moral indenizável à luz da tese fixada no Tema 1365 do STJ; e (iii) se o quantum indenizatório de R$ 5.000,00 fixado na sentença é proporcional e razoável. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação entre as partes é de consumo, sujeitando-se integralmente ao Código de Defesa do Consumidor, que impõe responsabilidade objetiva ao fornecedor de serviços, nos termos do art. 14, caput, e conforme pacificado na Súmula 608 do STJ. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), sendo nulas aquelas que restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato de seguro-saúde (art. 51, IV e §1º, II e III, do CDC). O exame de Ecodopplercardiograma Fetal com Mapeamento possui cobertura expressamente assegurada pelas Cláusulas 4.b, A.1 e C.1 do Termo de Adesão e pela Resolução Normativa ANS nº 428/2017, não havendo controvérsia sobre a obrigação contratual de cobertura do procedimento. A recusa indireta de cobertura caracteriza-se não apenas pelo ato formal e expresso de negativa, mas também pela criação de obstáculos práticos que inviabilizam o acesso ao serviço contratado, produzindo os mesmos efeitos jurídicos e a mesma aptidão para gerar responsabilidade civil. Configura recusa indireta a conduta da operadora que, deixando de providenciar substituto para profissional credenciado em recesso, emite autorização sem eficácia prática para hospital que a rejeita, forçando a beneficiária a custear o procedimento na rede particular. A operadora de plano de saúde é solidariamente responsável pelos danos decorrentes de falha na prestação do serviço pelo estabelecimento ou profissional credenciado, não lhe sendo dado eximir-se da responsabilidade sob o argumento de que a recusa operacional partiu do prestador conveniado (STJ, AgInt no AREsp 2675926/MA, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 21/10/2024). A cláusula contratual restritiva de reembolso a situações de urgência e emergência não pode ser invocada pela operadora para afastar as consequências de sua própria falha. O exame prescrito com prazo clínico limite de 29 semanas de gestação impõe urgência objetiva independente de enquadramento formal nos critérios da Lei nº 9.656/98, e a impossibilidade de sua realização na rede credenciada foi causada pela própria inadimplência da Operadora, configurando venire contra factum proprium a invocação da cláusula restritiva nesse contexto. O dever de informação previsto no art. 6º, III, do CDC impõe à operadora o ônus de indicar, de forma clara e adequada, os documentos necessários ao processamento do reembolso, não podendo opor o descumprimento de requisitos formais que ela própria não explicitou ao beneficiário. A simples recusa indevida de cobertura por plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo necessária a presença de outros elementos que demonstrem a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento (Tema 1365/STJ). No caso concreto, todavia, esses elementos estão cabalmente demonstrados: a beneficiária, gestante residente em município distante 112 km da capital, submeteu-se a múltiplos deslocamentos de longa distância sob pressão do prazo clínico fetal, experimentou incerteza sobre a saúde do feto e arcou com sacrifício financeiro para garantir exame essencial ao pré-natal, circunstâncias que ultrapassam o mero dissabor e atingem os direitos de personalidade, em especial a dignidade e a integridade psíquica da Autora. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais revela-se módico, razoável e proporcional às particularidades do caso, não comportando redução, sendo inferiores os parâmetros fixados neste Tribunal e no STJ para hipóteses análogas envolvendo recusa de cobertura a gestantes. IV. DISPOSITIVO E TESES Recurso desprovido. Honorários recursais majorados em 2% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC/2015. Teses de julgamento: 1. A recusa indireta de cobertura por plano de saúde, caracterizada pela ausência de profissional substituto na rede credenciada somada à emissão de autorização sem eficácia prática, configura falha na prestação do serviço nos termos do art. 14 do CDC, ensejando a responsabilização objetiva e solidária da operadora, independentemente de qual prestador conveniado tenha operacionalmente negado o atendimento. 2. A cláusula contratual que restringe o reembolso a situações de urgência e emergência não pode ser oposta pela operadora quando a realização do procedimento na rede credenciada foi inviabilizada pela sua própria inadimplência, sob pena de consagração do venire contra factum proprium. 3. Afastada a presunção do dano moral in re ipsa (Tema 1365/STJ), a indenização é devida quando demonstrados, no caso concreto, elementos que evidenciem sofrimento superior ao mero aborrecimento, tais como a condição de gestante em situação de vulnerabilidade, múltiplos deslocamentos forçados de longa distância, incerteza sobre a saúde fetal e sacrifício financeiro para garantir procedimento de pré-natal essencial. (TJPI - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL - No 0801122-22.2024.8.18.0026 - Relator(a): OLIMPIO JOSE PASSOS GALVAO - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 08/06/2026) Portanto, demonstrada a falha na prestação do serviço assistencial (artigo 14 do CDC ), impõe-se acolher a pretensão de reparação material. No tocante ao montante a ser restituído, verifica-se que a petição inicial requereu o reembolso da quantia de R$ 206,96 (ID 86880645). Os comprovantes laboratoriais e cupons de pagamento colacionados aos autos apontam que o valor suportado pela autora com o teste alcançou montante compatível com as notas fiscais emitidas (IDs 87321640 e 87322105). Todavia, em estrita observância ao princípio da adstrição e da congruência externa do julgado (artigos 141 e 492 do CPC), a condenação limita-se estritamente ao patamar expressamente pleiteado na petição inicial, consubstanciado em R$ 206,96 (duzentos e seis reais e noventa e seis centavos). 2.3. Dos Danos Morais No que concerne ao pleito indenizatório por danos morais no expressivo montante de R$ 70.000,00, a pretensão autoral comporta acolhimento, contudo em parâmetros monetários significativamente inferiores aos postulados na peça de intróito. Em evolução pretoriana recente, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça pacificou a matéria ao julgar o Tema Repetitivo 1.365, fixando a tese de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por plano de saúde não configura dano moral presumido (in re ipsa), fazendo-se imprescindível a demonstração concreta de alteração anímica que desborde do mero descumprimento negocial: TEMA REPETITIVO STJ Tema 1365 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. — Paradigma: REsp 2197574/SP No caso concreto, essa aflição anímica e situação de vulnerabilidade restaram suficientemente evidenciadas pelas circunstâncias da negativa. A requerente encontrava-se em estado gestacional (16ª semana), momento de sensibilidade ímpar que demanda tranquilidade e contínuo suporte médico no pré-natal (ID 86880645). Ao comparecer à unidade credenciada indicada pelo próprio plano para realizar exame solicitado por médica cooperada, foi surpreendida com a cobrança de despesa particular sob justificativa genérica, situação que a submeteu a manifesto desamparo assistencial e insegurança psicológica quanto ao curso do pré-natal. Além disso, a operadora permaneceu inerte perante os pleitos administrativos da segurada e sequer se dignou a comparecer em juízo para apresentar defesa, ratificando a postura de menoscabo contratual. Tais elementos concretos evidenciam que a conduta da ré ultrapassou a esfera do mero dissabor cotidiano, atingindo a integridade psíquica e a tranquilidade da gestante. Todavia, quanto à quantificação da verba, o valor postulado de R$ 70.000,00 (setenta mil reais) afigura-se excessivo, descabido e desproporcional à hipótese dos autos, considerando que a negativa cingiu-se a um exame laboratorial ambulatorial simples, prontamente realizado e quitado pela quantia de R$ 206,96, sem resultar em qualquer intercorrência clínica, risco de morte ou comprometimento irreversível da saúde materna e fetal. Sopesando os postulados da razoabilidade e proporcionalidade, a gravidade da conduta, a condição econômica da operadora e o caráter pedagógico e punitivo da indenização, sem descurar da vedação ao enriquecimento sem causa, arbitro a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), montante consentâneo com a jurisprudência da Corte Estadual do Piauí em litígios congêneres envolvendo planos de saúde e beneficiárias gestantes. Ressalta-se que a fixação da indenização em importe inferior ao requerido não implica sucumbência recíproca, consoante pacificado pelo enunciado da Súmula nº 326 do Superior Tribunal de Justiça. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos na petição inicial, resolvendo o mérito da causa nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) CONDENAR a ré HUMANA SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. ao ressarcimento material da quantia de R$ 206,96 (duzentos e seis reais e noventa e seis centavos), corrigida monetariamente pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) desde a data do efetivo desembolso (11/11/2025), acrescida de juros moratórios calculados pela taxa SELIC deduzida do IPCA (artigos 389, parágrafo único, e 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024), incidentes a partir da citação (artigo 405 do Código Civil); b) CONDENAR a ré HUMANA SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em favor da autora, valor sobre o qual incidirá correção monetária pelo IPCA a contar desta data de arbitramento definitivo (Súmula nº 362 do STJ), e juros de mora legais nos moldes do artigo 406 do Código Civil (taxa SELIC subtraída da taxa do IPCA, conforme a Lei nº 14.905/2024), contados a partir da citação válida, por se tratar de responsabilidade decorrente de vínculo contratual. Em virtude da sucumbência da parte requerida e do teor da Súmula nº 326 do Superior Tribunal de Justiça, condeno a ré ao pagamento integral das custas e despesas processuais, bem como de honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora, os quais arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, com fundamento no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, considerando o grau de zelo do profissional, a natureza da causa e o trabalho desempenhado no feito. Publique-se. Registre-se. Intimem-se (a ré, por publicação oficial, em razão de sua revelia, a teor do artigo 346 do Código de Processo Civil). Transitada esta sentença em julgado e inexistindo requerimentos pendentes, arquivem-se os autos com a devida baixa na distribuição. TERESINA-PI, 30 de setembro de 2026. Juiz(a) de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina
