Inteiro teor
ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO FÓRUM CLÓVIS BEVILÁQUA 27ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA ______________________________________________________________________________________ Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, 220, setor Verde, nível 4, sala 401, Edson Queiroz, Fortaleza/CE, CEP 60811-690 (85) 3108-0086 - [email protected] ______________________________________________________________________________________ SENTENÇA Processo: 0266413-29.2024.8.06.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: DANIELE ATAIDE DE SOUSA ROCETTO REU: PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S/A Vistos em autoinspeção (Portaria nº 01/2026). Trata-se de ação denominada de "ação ordinária de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais" ajuizada por DANIELE ATAIDE DE SOUSA ROCETTO em face de PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S/A, ambos devidamente qualificados. A parte autora alega, em síntese, que é beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial mantido com a ré desde 15 de agosto de 2023, com cobertura de abrangência nacional. Narra que, recentemente, foi diagnosticada com espondilopatia e compressão medular cervical nas vértebras C4/C5, quadro clínico que lhe causa fortes dores e risco de sequelas neurológicas graves, como tetraparesia. Diz que, diante da ineficácia dos tratamentos conservadores, seu médico assistente, Dr. Stelio Araújo Filho (CRM 4116), indicou a realização de procedimento cirúrgico de urgência para descompressão medular. Aduz que, ao solicitar a autorização junto à operadora de saúde, teve o procedimento cirúrgico parcialmente autorizado, porém com a negativa de cobertura para materiais essenciais à sua realização, o que, na prática, inviabilizou a cirurgia. Informa que a negativa se baseou em parecer de junta médica da ré, que considerou os materiais desnecessários, mesmo após o médico assistente apresentar justificativa técnica detalhada sobre a imprescindibilidade de cada item. Salienta que, para se submeter à cirurgia, precisou suspender o tratamento para outras doenças graves preexistentes, Lúpus Eritematoso Sistêmico e Artrite Psoriásica, o que agravou seu estado de saúde geral. Diante da urgência e da recusa da ré, ajuizou a presente demanda, requerendo, em sede de tutela de urgência, a autorização e o custeio integral do procedimento cirúrgico, incluindo todos os materiais e procedimentos prescritos pelo médico assistente. Ao final, pugnou pela confirmação da tutela, pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e pelos ônus da sucumbência. Juntou documentos de ID 120224423 a 120224412. Custas pagas (ID 120222735). Manifestação do réu ao ID 120222742. A decisão interlocutória de ID 120222755 deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré autorizasse e custeasse integralmente o procedimento e os materiais prescritos, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada a R$ 50.000,00. A ré foi intimada da decisão liminar em 17 de setembro de 2024 (ID 120222765), cujo mandado retornou aos autos em 18/09/2024 (ID 120222766). A autora, por meio da petição de ID 120222768, informou o descumprimento da medida, alegando que, embora a ré tenha emitido uma autorização, sua parceira credenciada (Mediservice) continuava a obstar a realização da cirurgia. Diante disso, este juízo determinou a intimação da ré para se manifestar sobre o alegado descumprimento (ID 120222769). Em contestação (ID 120224376), a demandada sustentou, em suma, a legalidade de sua conduta. Argumentou que a negativa parcial foi baseada em parecer de junta médica, procedimento previsto na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, que concluiu pela desnecessidade de parte dos procedimentos e materiais solicitados, por serem excludentes ou por não haver comprovação de superioridade técnica. Defendeu a inaplicabilidade da inversão do ônus da prova e a inexistência de ato ilícito a justificar a condenação por danos morais. Requereu a improcedência total dos pedidos e a produção de prova pericial. Juntou documentos de ID 120224385 a 120224392. Em petição de ID 120224395, a promovida comunicou a interposição de Agravo de Instrumento, ao qual foi negado provimento pelo Egrégio Tribunal de Justiça do Ceará, mantendo-se a decisão liminar, com trânsito em julgado do acórdão em 27 de maio de 2025 (ID 158077635, 158074823). Réplica ao ID 120224408. Conforme ata da audiência de conciliação de ID 129841040, não houve acordo. Instadas as partes a especificarem as provas, a autora pugnou pelo julgamento antecipado da lide (ID 149928799), enquanto a ré requereu a produção de prova pericial (ID 150296017), a qual foi deferida ao ID 151177398. Laudo pericial ao ID 196434948. Manifestação das partes ao ID 197874376 e 199906180. É o relatório. Decido. I) DA APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA A relação jurídica estabelecida entre a autora, na qualidade de beneficiária, e a operadora de plano de saúde ré é inegavelmente uma relação de consumo. A autora se enquadra no conceito de consumidora, como destinatária final do serviço, e a ré no de fornecedora, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Além disso, o Superior Tribunal de Justiça consolidou seu entendimento na Súmula nº 608, ao dispor que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão", o que não é o caso dos autos, já que a ré é uma sociedade anônima com fins lucrativos. Uma das consequências diretas da aplicação do CDC é a possibilidade de inversão do ônus da prova, prevista no artigo 6º, inciso VIII, do referido diploma. Tal medida se justifica quando, a critério do juiz, a alegação do consumidor for verossímil ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência. A hipossuficiência, aqui, não se confunde com a econômica, mas se refere à vulnerabilidade técnica, jurídica e informacional do consumidor frente ao fornecedor, como no presente caso, motivo pelo qual deve ser deferida. II) DA RATIFICAÇÃO DA LIMINAR - PROVA PERICIAL PRODUZIDA QUE CORROBORA A PRETENSÃO AUTORAL - DEVER DO RÉU DE COBRIR O TRATAMENTO MÉDICO DE FORMA INTEGRAL O ponto central da controvérsia reside na legalidade da recusa da operadora de saúde em custear integralmente o procedimento cirúrgico prescrito à autora, especialmente no que tange aos materiais indicados como indispensáveis pelo médico assistente. A promovente, diagnosticada com espondilopatia cervical com compressão medular em C4/C5, necessitava de procedimento cirúrgico de urgência para descompressão medular, conforme prescrito pelo seu médico (ID 120224422). Contudo, a ré, em um primeiro momento, autorizou parcialmente a cirurgia, mas negou materiais tidos pela autora como essenciais, inviabilizando-a na prática. Essa conduta motivou o deferimento da tutela de urgência por este juízo (ID 120222755), determinando a cobertura integral. A decisão foi objeto de agravo de instrumento (ID 120224396), no qual a 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará, em Acórdão que transitou em julgado, negou provimento ao recurso, mantendo a liminar (ID 158077635). O TJ/CE, portanto, entendeu, em síntese, que o quadro da autora se amoldava a uma situação de emergência, na qual deve prevalecer a indicação do médico assistente em detrimento de parecer de junta médica da operadora. A instrução processual, com a realização de perícia médica judicial por especialista em neurologia (ID 196434948), foi essencial ao deslinde do feito acerca da indicação terapêutica e a abusividade da conduta da ré. O laudo pericial é robusto e conclusivo ao corroborar a tese autoral em seus pontos mais sensíveis. Primeiramente, a Sra. Perita confirmou a gravidade do diagnóstico: "autora apresentou quadro de espondilopatia cervical com compressão neural em nível C4/C5, condição associada a dor cervical intensa e repercussão funcional significativa no período anterior ao tratamento cirúrgico" (ID 196434948, fl. 19). A perícia também validou o risco de dano neurológico irreversível, ao responder afirmativamente que a patologia poderia evoluir para quadros graves como a tetraparesia, e que o adiamento da cirurgia implicaria risco de agravamento ou de sequelas permanentes (ID 196434948, fls. 8/10). A necessidade e adequação da cirurgia, após a falha do tratamento conservador, também foram atestadas pela expert: "Quando o tratamento conservador não produz melhora clínica satisfatória e há persistência de sintomas associados a alterações estruturais da coluna cervical, o tratamento cirúrgico pode ser considerado uma alternativa terapêutica adequada, conforme avaliação da equipe médica responsável" (ID 196434948, fls. 9/10). A perícia confirmou, ainda, que os procedimentos de descompressão e estabilização vertebral são abordagens convencionais e amplamente utilizadas na prática médica, alinhadas com a medicina baseada em evidências (ID 196434948, fls. 10 e 16). No que se refere aos materiais cirúrgicos, ponto nevrálgico da recusa da operadora, a perícia foi clara ao estabelecer que a escolha dos insumos é prerrogativa da equipe cirúrgica e que a ausência deles pode inviabilizar o ato: "A execução adequada de um procedimento cirúrgico depende da disponibilidade dos materiais considerados necessários pela equipe responsável pela técnica operatória adotada. A ausência desses materiais pode dificultar ou impedir a realização do procedimento conforme planejado" (ID 196434948, fl. 11). A Lei nº 9.656/98, que rege os planos de saúde, estabelece em seu artigo 12, inciso II, alíneas "d" e "e", a obrigatoriedade da cobertura de exames, medicamentos, anestésicos e todos os materiais utilizados durante a internação hospitalar, bem como órteses e próteses ligadas ao ato cirúrgico. A conduta da ré, ao autorizar a cirurgia, mas negar os materiais indispensáveis para sua realização, representa uma manobra para esvaziar o conteúdo da cobertura devida. É entendimento consolidado que, havendo cobertura para a patologia, não cabe à operadora limitar ou escolher o tipo de tratamento ou os materiais a serem utilizados, prerrogativa que pertence exclusivamente ao médico assistente. A recusa de materiais equivale, na prática, à recusa do próprio tratamento. A alegação da ré de que se baseou em junta médica para a negativa não se sustenta. Conforme bem pontuado no acórdão do TJCE (ID 158077635), em casos de urgência ou emergência, a realização de junta médica é vedada pela Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS. A perícia confirmou o risco de lesão irreparável, o que caracteriza a emergência do quadro da autora. Ademais, a junta médica da operadora, composta de forma unilateral, não pode se sobrepor à indicação fundamentada do profissional que acompanha o paciente e detém o conhecimento aprofundado do seu quadro clínico. A própria perícia judicial, realizada por profissional imparcial nomeada por este juízo, confirmou a adequação e a necessidade da conduta prescrita pelo médico da autora. Portanto, a recusa da ré foi abusiva e ilegal. Ao negar os materiais essenciais, a operadora violou o contrato, a Lei nº 9.656/98, o Código de Defesa do Consumidor e, principalmente, o direito fundamental à saúde e à vida da autora. A liminar concedida deve ser, portanto, integralmente ratificada. III) DOS DANOS MORAIS - CABIMENTO O pedido de indenização por danos morais merece acolhimento. A jurisprudência tem se consolidado no sentido de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde, especialmente em situações de urgência e emergência, não constitui mero dissabor ou simples descumprimento contratual, mas sim um ato ilícito que gera abalo moral passível de compensação. No presente caso, a situação vivenciada pela autora ultrapassou, e muito, os limites do mero aborrecimento. A requerente, já fragilizada por uma condição de saúde grave e dolorosa, com risco iminente de sequelas neurológicas permanentes, viu-se desamparada pela operadora no momento em que mais precisava de assistência. A negativa de custeio dos materiais para uma cirurgia indispensável gerou um estado de angústia, incerteza e aflição que agrava sobremaneira o sofrimento físico já existente. Soma-se a isso o fato de que a autora possui outras duas doenças autoimunes graves, Lúpus e Artrite Psoriásica, e teve que suspender o uso de seus medicamentos imunossupressores para se preparar para a cirurgia neurológica, conforme atestado por sua médica reumatologista (ID 120224876. A demora na realização do procedimento, causada pela recusa da ré, a deixou em um limbo terapêutico, com o tratamento de base suspenso e a cirurgia necessária inviabilizada, potencializando os riscos à sua saúde de forma global. A conduta da ré violou a legítima expectativa da consumidora, que por anos adimpliu com suas obrigações contratuais na esperança de ter a segurança de uma cobertura adequada. A negativa abusiva, que postergou um procedimento cirúrgico urgente, atentou contra a dignidade da autora, sua tranquilidade e sua integridade psicofísica. O dano moral, nessas circunstâncias, é in re ipsa, ou seja, decorre do próprio fato ilícito. A indenização, portanto, cumpre uma dupla função: compensar o sofrimento da vítima e desestimular o ofensor a repetir a conduta lesiva. Considerando as particularidades do caso, a gravidade da situação, o risco a que a autora foi exposta, a conduta da ré e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, fixo a indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra adequada para reparar o abalo sofrido sem gerar enriquecimento ilícito. IV) DA MULTA POR DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR - NÃO CABIMENTO No que tange ao pedido de aplicação da multa diária fixada na decisão de ID 120222755, verifico, após detida análise do histórico processual, que não restou configurada a mora injustificada da operadora ré. Compulsando os autos, observa-se que a ré foi efetivamente intimada da decisão liminar apenas em 17/09/2024 (ID 120222765), com a juntada do mandado em 18/09/2024 (ID 120222766). Diante da notícia de descumprimento trazida pela autora em 23/09/2024 (ID 120222768), este juízo determinou a intimação da ré para se manifestar e fornecer esclarecimentos no prazo de 5 dias (ID 120222769). A referida intimação ocorreu em 25/09/2024 (ID 120222772), de modo que o prazo para cumprimento e esclarecimentos findaria em 30/09/2024. Conforme reconhecido pela própria parte autora em sua réplica (ID 120224408), a efetiva autorização integral e a liberação da cirurgia ocorreram justamente em 30/09/2024, data em que o procedimento foi agendado. Portanto, evidenciado o cumprimento da obrigação dentro do prazo assinado por este juízo após a instauração do contraditório sobre o cumprimento da medida, não há que se falar em incidência de astreintes. O pedido de aplicação de multa deve, pois, ser indeferido. DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento nos normativos supracitados, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: I) TORNAR DEFINITIVA a tutela de urgência concedida na decisão de ID 120222755, para CONDENAR a ré à obrigação de fazer consistente em custear integralmente o procedimento cirúrgico a que foi submetida a autora para tratamento de espondilopatia cervical, incluindo todos os materiais, honorários médicos, despesas hospitalares e demais procedimentos correlatos prescritos pelo médico assistente, conforme detalhado nos autos, ratificando os efeitos da medida já cumprida; e II) CONDENAR a requerida ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, corrigido monetariamente pelo IPCA/IBGE e com juros pela Taxa SELIC, ambos a partir desta sentença. Condeno a parte ré, ainda, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico (custos do tratamento e danos morais), nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Ficam as partes advertidas, desde já, que a oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, isto é, com o intuito de rediscussão/reforma do entendimento aqui firmado sem que haja, efetivamente, algum dos vícios previstos no artigo 1.022 do CPC, poderá ser penalizada por meio da aplicação da multa prevista no §2º, do artigo 1.026, do CPC, haja vista que o meio cabível para eventual modificação do julgado se dá por meio do recurso de ampla cognição. P.R.I. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos. Fortaleza/CE, 2026-04-15. MIRIAM PORTO MOTA RANDAL POMPEU Juíza de Direito
