Inteiro teor
ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO FÓRUM CLÓVIS BEVILÁQUA 35ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85)3492-8279, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected] _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ NÚMERO DO PROCESSO: 0279862-88.2023.8.06.0001 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: JOSE CLEUDO OLIVEIRA DA SILVA, CLEBER OLIVEIRA SILVA REU: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ [] SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, inicialmente ajuizada por MARINALDA OLIVEIRA DA SILVA, atualmente sucedida por seu ESPÓLIO, representado por seus herdeiros JOSÉ CLEUDO OLIVEIRA DA SILVA e CLEBER OLIVEIRA SILVA, em face de UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. e UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA., todos devidamente qualificados nos autos. Narra a parte autora, na petição inicial, que a de cujus era portadora de neoplasia maligna de reto (CID C20), com metástases hepáticas, necessitando, com urgência, da realização de procedimentos cirúrgicos complexos, notadamente hepatectomia oncológica, seguida de retossigmoidectomia, conforme prescrição médica acostada aos autos (IDs 121220048 e 121212574), os quais não teriam sido autorizados pelas operadoras de saúde demandadas. A paciente, idosa de 76 (setenta e seis) anos, residente em Fortaleza, era beneficiária de plano de saúde administrado pela Unimed Rio, com abrangência nacional e sem período de carência, encontrando-se em tratamento custeado pela Unimed Fortaleza, em regime de intercâmbio entre as cooperativas integrantes do mesmo sistema. Relata que, em razão do agravamento do quadro clínico, marcado por múltiplas metástases hepáticas, foi submetida à quimioterapia neoadjuvante, com resposta parcial, sendo posteriormente indicada, em caráter de urgência, por seu médico cirurgião oncológico, Dr. Diego Costa Almeida (CRM-CE 12976, RQE 14840), a realização dos procedimentos cirúrgicos acima mencionados. Sustenta que, não obstante a urgência do caso, as requeridas teriam adotado conduta protelatória quanto à autorização e ao custeio do tratamento, chegando a sugerir que a própria paciente arcasse com os custos do procedimento para posterior reembolso, o que reputa abusivo e em afronta às normas consumeristas e aos princípios da dignidade da pessoa humana. Aduz que tal conduta configura descumprimento das obrigações legais e contratuais das operadoras, agravando a situação de vulnerabilidade da paciente e expondo-a ao risco de progressão da doença em razão da demora na intervenção médica. Diante da negativa de cobertura, do tempo já decorrido e da impossibilidade financeira de arcar com os elevados custos do tratamento, afirma não ter restado alternativa senão o ajuizamento da presente demanda, com o objetivo de compelir as requeridas ao fornecimento e custeio dos procedimentos indicados. Ao final, requereu: (a) a concessão dos benefícios da gratuidade judiciária; (b) o deferimento da prioridade de tramitação do feito; (c) a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor, com inversão do ônus da prova; (d) a nomeação de PRISCILA SOUSA OLIVEIRA como curadora especial, nos termos do art. 72 do CPC; (e) a concessão de tutela de urgência para determinar que as requeridas autorizem e custeiem, no prazo de 48 horas, os procedimentos cirúrgicos indicados; (f) a confirmação da tutela e o julgamento de procedência da ação, com a condenação das requeridas ao custeio integral do tratamento e declaração de nulidade de cláusulas abusivas; (g) a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00; e (h) a condenação ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da causa. Diante da presença dos requisitos legais, foi deferida tutela provisória de urgência, determinando-se às rés a realização dos procedimentos cirúrgicos indicados (hepatectomia oncológica e retossigmoidectomia), no prazo de 02 (dois) dias úteis, sob pena de multa diária. Ademais, foram concedidos os benefícios da gratuidade da justiça, nomeada curadora especial, determinada a inversão do ônus da prova e designada audiência de conciliação, com a devida citação das rés. Regularmente citadas, as rés apresentaram contestação (IDs 121218017 e 121219196), nas quais, em síntese, suscitaram preliminares de ilegitimidade passiva e, no mérito, sustentaram a inexistência de falha na prestação do serviço, alegando cumprimento da obrigação mediante autorização dos procedimentos médicos, bem como ausência de responsabilidade solidária entre as cooperativas. Devidamente citada, a parte requerida UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA. apresentou contestação (ID 121218017), na qual, preliminarmente, suscitou a ilegitimidade passiva da UNIMED FORTALEZA, ao argumento de inexistência de vínculo contratual com a autora, indicando como responsável a UNIMED RIO, bem como impugnou o benefício da gratuidade da justiça. No mérito, defendeu a autonomia das cooperativas do sistema Unimed, a inexistência de responsabilidade pela negativa do procedimento e a inaplicabilidade da teoria da aparência, sustentando, ainda, a ausência de dano moral indenizável, ao final pugnando pela improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, pela moderação do quantum indenizatório. Por sua vez, a requerida UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. apresentou contestação (ID 121219196), na qual, preliminarmente, alegou a ausência de interesse processual, sustentando inexistir negativa de cobertura do procedimento. No mérito, defendeu a inexistência de falha na prestação do serviço, afirmando que não houve recusa, mas apenas indisponibilidade momentânea de vagas na rede credenciada, tendo sido ofertada alternativa de reembolso, além de atribuir eventual negativa à Unimed Fortaleza, por atuar em regime de intercâmbio. Sustentou, ainda, a ausência de ato ilícito e de dano moral indenizável, bem como a inaplicabilidade da inversão do ônus da prova, pugnando, ao final, pela improcedência dos pedidos autorais. Houve réplica (ID 121219195), na qual a parte autora rebateu os argumentos defensivos, reiterando o descumprimento das decisões judiciais e a necessidade de efetivação integral do tratamento. A parte autora noticiou o descumprimento da decisão liminar (ID 121212572), motivo pelo qual foi determinada a adoção de medidas coercitivas, inclusive bloqueio de valores via SISBAJUD (ID 121217976). No curso do feito, as rés apresentaram manifestações informando cumprimento da liminar, mediante autorização dos procedimentos (IDs 121217981, 121219176 e 121220033), ao passo que a parte autora reiterou a necessidade de efetivação integral do tratamento, juntando orçamentos hospitalares (IDs 121217975 e 121219217) e requerendo bloqueio complementar e levantamento de valores (ID 121219218). Sobreveio decisão (ID 121219221), na qual foi rejeitada a preliminar de ilegitimidade passiva das rés e determinada a autorização da segunda etapa do tratamento cirúrgico, com majoração da multa cominatória. Apesar das ordens judiciais, a parte autora sustentou a ocorrência de descumprimento reiterado pelas demandadas, postulando a incidência das astreintes. Realizada audiência de conciliação (ID 121219189), não houve composição entre as partes. No curso do processo, foi noticiado o falecimento da autora em 04/07/2024, conforme documentação acostada (ID 127138636), sendo requerida a habilitação de seus sucessores. Após regular processamento do incidente, sobreveio decisão (ID 181353326) que deferiu a habilitação dos herdeiros no polo ativo, concedeu o benefício da gratuidade da justiça e determinou o prosseguimento do feito. Os sucessores manifestaram interesse no prosseguimento da demanda, requerendo o reconhecimento da transmissibilidade das astreintes e a condenação das rés ao seu pagamento, no montante aproximado de R$ 45.000,00 (quarenta e cinco mil reais), em razão do alegado descumprimento das decisões judiciais (ID 168939165). Por fim, o espólio requereu o julgamento antecipado do feito, com a confirmação das tutelas concedidas e das multas fixadas (ID 185150072). Eis, em suma, o relatório do caso concreto. Passo a fundamentar e decidir o que se segue. Cumpre reafirmar, de início, que o julgamento antecipado do mérito foi anunciado, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, sobretudo porque ambas as partes, apesar de intimadas para dizerem do interesse na dilação probatória, não quiseram produzir mais provas além das que já constam nos autos, pois nada requereram neste sentido. As rés suscitaram preliminar de ilegitimidade passiva, sustentando, em síntese, que não possuem responsabilidade pelos fatos narrados, atribuindo eventual obrigação à cooperativa diversa integrante do sistema Unimed. A preliminar não merece acolhimento. Embora as cooperativas integrantes do sistema Unimed possuam personalidade jurídica própria, é fato notório que atuam de forma integrada, sob a mesma marca, compartilhando rede credenciada e operando, em diversas hipóteses, em regime de intercâmbio. Tal circunstância atrai a incidência da teoria da aparência, segundo a qual o consumidor, ao contratar plano de saúde com abrangência nacional, deposita legítima confiança na rede Unimed como um todo, não sendo razoável exigir-lhe a distinção interna entre cooperativas. A jurisprudência é firme nesse sentido: CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE . CENTRAL NACIONAL UNIMED. COOPERATIVAS. SISTEMA ÚNICO. GRUPO ECONÔMICO UNIMED . TEORIA DA APARÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. LEGITIMIDADE PASSIVA MANTIDA. RESCISÃO UNILATERAL . PRÉVIA NOTIFICAÇÃO NÃO COMPROVADA. CANCELAMENTO INDEVIDO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM . SENTENÇA MANTIDA. I. Caso em exame 1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos deduzidos na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, condenando a ré a reativar o plano de saúde e a pagar indenização por danos morais . II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em: (i) avaliar a legitimidade passiva da UNIMED NACIONAL no caso em questão; (ii) saber se há configuração de danos morais em razão do cancelamento indevido do plano de saúde; (iii) determinar a adequação do valor fixado a título de danos morais. III . Razões de decidir 3. Conquanto seja certo que cada Unimed constitua uma pessoa jurídica distinta, fato é que todas elas integram o Complexo Empresarial Cooperativo UNIMED, o qual abarca todas as UNIMED's, razão pela qual se justifica a responsabilidade solidária de todos os integrantes, independentemente de qual delas foi diretamente contratada. 4. O cancelamento do plano de saúde, sem a devida notificação, gerou insegurança e sofrimento à autora, caracterizando a ocorrência de danos morais . 5. O valor fixado de R$ 5.000,00 fixado na r. sentença é proporcional e razoável, considerando as circunstâncias do caso . IV. Dispositivo e tese 6. Recurso não provido. (TJ-DF 07147312520238070020 1941791, Relator.: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Data de Julgamento: 13/11/2024, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 27/11/2024) Dessa forma, rejeita-se a preliminar de ilegitimidade passiva, reconhecendo a responsabilidade solidária das rés. A relação jurídica travada entre as partes, que constitui o substrato do objeto desta ação, possui natureza consumerista, uma vez que a parte autora é a destinatária final dos serviços prestados pela empresa ré, que o faz de forma contínua e habitual no desenvolvimento de sua atividade comercial, fazendo com que as partes se enquadrem perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, respectivamente. Tal conclusão possui como consequência jurídica a incidência na hipótese das regras e princípios previstos na Lei n.º 8.078/90, notadamente quanto à boa-fé objetiva que, em relação ao consumidor, é presumida por aquele diploma legal, a qual não foi elidida pela ré durante o feito, como lhe competia, em virtude da inversão do ônus da prova também autorizada pela Legislação Consumerista. Destaca-se que já é pacífico no Superior Tribunal de Justiça (STJ) o entendimento de que é aplicada a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde conforme súmula editada pelo tribunal superior. Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Restou comprovado que a paciente era portadora de neoplasia maligna com metástas e, por esta razão, necessitava de tratamento cirúrgico oncológico urgente, tendo havido demora injustificada na autorização, o que somente foi superado mediante intervenção judicial. Ainda que as rés aleguem ausência de negativa, o conjunto probatório evidencia demora injustificada na autorização, sendo necessária intervenção judicial para viabilização do tratamento, inclusive com medidas coercitivas (ID 121217976). Tal conduta configura falha na prestação do serviço. O STJ firmou entendimento de que é obrigatória a cobertura de tratamento oncológico, sendo irrelevante o rol da ANS: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1 . Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do procedimento de prostatectomia radical robótica para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.Precedentes . 3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos . 5. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6 . Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2136426 DF 2024/0130406-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/11/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2024) No mesmo sentido, a jurisprudência reconhece que a demora na autorização equivale à negativa de cobertura: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA PARA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO . PACIENTE ONCOLÓGICO. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde, Hapvida Assistência Médica, contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), e determinou a realização de procedimento cirúrgico (tireoidectomia total) necessário para o tratamento de câncer de tireoide da Apelada . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) determinar se houve recusa injustificada de cobertura ao procedimento cirúrgico indicado; (ii) verificar se a demora para autorização do tratamento configura dano moral indenizável; e (iii) analisar a razoabilidade do valor arbitrado a título de danos morais e dos honorários advocatícios. III . RAZÕES DE DECIDIR 3. A operadora de plano de saúde, em contratos regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, responde objetivamente pelos danos decorrentes de falhas na prestação de serviço, sendo abusiva a negativa ou demora injustificada para autorizar procedimentos essenciais para o tratamento de doenças cobertas pelo plano. 4. A jurisprudência do STJ entende que a operadora de plano de saúde não pode determinar o tipo de tratamento ou postergar autorização para procedimentos essenciais indicados pelo médico responsável, especialmente em casos de doenças graves, como o câncer, que exigem tratamento célere . 5. A demora para autorização da cirurgia, que só foi realizada após determinação judicial, configura recusa tácita de cobertura, caracterizando ilícito passível de indenização por danos morais, pois a situação ultrapassa o mero aborrecimento e gera angústia e sofrimento ao paciente, que se encontra em estado de vulnerabilidade. 6. O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 20 .000,00) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da situação, a jurisprudência da Corte e o caráter punitivo-compensatório da medida. 7. A fixação dos honorários advocatícios observou os critérios do art. 85, § 2º, do CPC, sendo mantida a verba honorária tal como definida na sentença, pois compatível com o trabalho realizado e a complexidade da demanda . IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1 . A operadora de plano de saúde responde objetivamente pelos danos causados pela recusa ou demora injustificada na autorização de procedimentos essenciais para o tratamento de doenças graves cobertas pelo contrato.2. A demora injustificada para autorização de procedimento indicado para tratamento de câncer configura dano moral indenizável, pois gera sofrimento e angústia ao paciente, ultrapassando o mero aborrecimento. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 5º, incisos XXXII e XXXV; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, VIII, e 51; CPC, art. 85, § 2º; Lei nº 9.656/98, art . 35; STJ, Súmula 608. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel . Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22/11/2021; STJ, AgInt no AREsp 2.429 .782/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 15/04/2024; TJAM, Apelação Cível n .º 0602154-82.2022.8.04 .0001, Rel. Des. Maria do Perpétuo Socorro Guedes Moura, Segunda Câmara Cível, j. 19/02/2024 . (TJ-AM - Apelação Cível: 04507902920238040001 Manaus, Relator.: Abraham Peixoto Campos Filho, Data de Julgamento: 13/11/2024, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 13/11/2024) DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE REINCLUSÃO DE BENEFICIÁRIO EM PLANO DE SAÚDE. PROVA DE ATO ILÍCITO . CANCELAMENTO INDEVIDO. ANÁLISE DE CABIMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1 . CASO EM EXAME: Trata-se de apelação contra sentença que julgou procedente em parte a ação ordinária de reinclusão de beneficiário de plano de saúde c/c obrigação de fazer e não fazer, consignação em pagamento e dano moral, determinando o restabelecimento do contrato devido à ausência de notificação válida nos moldes do art. 13, parágrafo único, da Lei 9.656/98, mas indeferiu o pleito de indenização por danos morais. 2 . QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A questão a ser decidida consiste em verificar se é devida a condenação da apelada ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes do cancelamento indevido do plano de saúde sem a devida notificação, principalmente considerando que a autora estava em tratamento oncológico. 3. RAZÕES DE DECIDIR: A irregularidade do cancelamento do plano de saúde é incontroversa, restando apenas a análise sobre a indenização por danos morais. A sentença de primeiro grau considerou não comprovado o ato ilícito pela operadora uma vez que não havia evidência de que a assinatura no aviso de recebimento era falsa . No entanto, o recurso enfatiza que o cancelamento foi indevido, pois a apelada não comprovou a notificação correta. A jurisprudência pacífica estabelece que em casos de negativa de atendimento por conduta abusiva, o dano moral é presumido, especialmente em circunstâncias que acarretem aflição exacerbada ao consumidor. O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento de que a ausência de notificação válida e a consequente negativa de atendimento em casos de urgência configuram dano moral indenizável, como visto em precedentes similares. Dada a situação de tratamento médico da autora e o sofrimento psicológico amplificado pela recusa de atendimento, evidencia-se o direito à indenização por danos morais . 4. DISPOSITIVO: Recurso conhecido e parcialmente provido, reformando-se a sentença para condenar a apelada ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente e com acréscimo de juros de mora. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso para lhe dar parcial provimento, nos termos do voto do Relator . Fortaleza, data da assinatura digital. DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 01037479120188060001 Fortaleza, Relator.: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 13/11/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 13/11/2024) DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO . NEGATIVA TÁCITA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I . CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Juazeiro do Norte, que, em ação ordinária ajuizada por JOSYANE BRITO DE SOUZA SALVADOR, condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10 .000,00 (dez mil reais) e danos materiais no montante de R$ 939,77 (novecentos e trinta e nove reais e setenta e sete centavos), totalizando R$ 10.939,77 (dez mil novecentos e trinta e nove reais e setenta e sete centavos). 2. Autora, usuária do plano de saúde e adimplente, necessitava da troca de marca-passo por recomendação médica . Apesar de diversas solicitações, a operadora postergou a análise do pedido, exigindo documentação já enviada e não disponibilizando especialista apto na rede credenciada, o que levou a paciente a buscar tratamento particular. 3. Sentença reconheceu a conduta abusiva da operadora de saúde, que, mesmo após decisão liminar determinando a realização do procedimento, não a cumpriu, ensejando o bloqueio judicial de valores para custeio da cirurgia. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve negativa de cobertura do procedimento por parte da operadora, ainda que de forma tácita, mediante postergação indevida da autorização; e (ii) estabelecer se tal conduta configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 5 . O Código de Defesa do Consumidor ( CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula nº 608 do STJ, protegendo a legítima expectativa do consumidor de que o plano custeará o tratamento necessário à sua saúde. 6. A postergação indevida da autorização do procedimento essencial à saúde da paciente, sem justificativa plausível e em contrariedade a sucessivas solicitações médicas, configura "negativa branca" ou "negativa tácita", prática considerada abusiva. 7 . O direito à saúde e à vida deve prevalecer sobre cláusulas restritivas que impeçam ou dificultem o acesso ao tratamento médico necessário, sendo inadmissível que a operadora condicione a cobertura a exigências burocráticas injustificadas. 8. O descumprimento da decisão liminar, que determinava a realização do procedimento em 24 horas, e a consequente necessidade de bloqueio judicial para garantir o tratamento, demonstram a negligência da operadora, reforçando o dano suportado pela autora. 9 . Quanto ao dano moral, na controvérsia em que o paciente teve negada de forma injustificada, ainda que tacitamente, a cobertura do tratamento prescrito pelo médico, entendo acertado o entendimento do Juízo processante, no sentido de que a parte autora logrou êxito em provar que necessitou de atendimento, mas este não foi concedido, o que evidentemente lhe causou sofrimento que ultrapassa, posta a existência de doença grave, que requer cuidados especiais, o mero aborrecimento. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido . Majoro a condenação da promovida ao pagamento dos honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, após atualizado. Tese de julgamento: 1. A postergação injustificada da autorização de procedimento médico essencial caracteriza negativa tácita de cobertura, sendo conduta abusiva das operadoras de planos de saúde. 2 . A negativa indevida de cobertura, mesmo que disfarçada por exigências burocráticas infundadas, configura dano moral presumido, ensejando indenização. 3. Enseja o bloqueio judicial de valores para custeio da cirurgia a conduta abusiva da operadora de saúde que, mesmo após decisão liminar determinando a realização do procedimento, não a cumpre. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts . 5º, XXXII, e 196; CDC, arts. 6º, I e IV, 14 e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 35-F; CPC, art . 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp 1701211/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j . 12/04/2021, DJe 15/04/2021. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em julgamento de turma e à unanimidade, em conhecer o presente recurso de Apelação Cível, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data e hora da assinatura digital. DESEMBARGADOR MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 00155886720218060293 Juazeiro do Norte, Relator.: MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 26/02/2025, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 26/02/2025) Quanto ao pleito de ressarcimento por danos morais, verifica-se substrato suficiente que justifica sua acolhida. Para a configuração de tal responsabilidade, é fundamental a demonstração de violações palpáveis aos direitos de personalidade na esfera moral do indivíduo. No contexto deste processo, a recusa infundada em autorizar ou custear o procedimento médico necessário para o tratamento de uma condição médica grave, cujo adiamento pode agravar a situação do paciente ou torná-la irreversível, transcende a esfera do mero aborrecimento. Essa atitude não apenas demonstra um evidente desrespeito para com o consumidor acometido pela doença mas também provoca uma ansiedade e inquietação exacerbadas, justificando, assim, a reivindicação por danos morais. No que concerne à mensuração, o dano moral detém uma dupla função: compensatória - em que se tem em conta a vítima e a gravidade do dano de que ela padeceu, buscando confortá-la, ajudá-la a sublimar as aflições e constrangimentos decorrentes do dano injusto - e punitiva - cujo objetivo, em síntese, é impor uma penalidade exemplar ao lesante,residindo esta na diminuição de seu patrimônio material e na transferência da quantia para a esfera jurídica patrimonial da vítima, de tal modo que a indenização represente advertência ,sinal de que a sociedade não aceita seu comportamento. Assim, considerando as peculiaridades do caso concreto, bem como o grau da lesividade da conduta ofensiva e a capacidade econômica da parte pagadora, a fim de cumprir dupla finalidade: (a) amenização da dor sofrida pela vítima e (b) punição do causador do dano,evitando-se novas ocorrências, fixo os danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Ressalte-se que, em razão do falecimento da autora no curso do processo, tal valor deverá ser partilhado entre os herdeiros habilitados, nos termos do art. 943 do Código Civil. Restou demonstrado nos autos que houve descumprimento inicial da decisão judicial que determinou a realização do procedimento médico, sendo necessária a adoção de medidas coercitivas, inclusive bloqueio de valores, a fim de assegurar a efetividade da tutela jurisdicional. Nos termos do art. 537 do Código de Processo Civil: Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. § 1º O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: I - se tornou insuficiente ou excessiva; II - o obrigado demonstrou cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento. As astreintes possuem natureza coercitiva e instrumental, não se confundindo com indenização por danos, razão pela qual devem observar os princípios da proporcionalidade e da vedação ao enriquecimento sem causa. A jurisprudência recente tem reforçado tal diretriz, assentando que apenas os valores efetivamente incorporados ao patrimônio do autor são transmissíveis, vedando-se a manutenção de quantias que extrapolem a finalidade coercitiva da medida: No caso concreto, embora configurado o descumprimento inicial da ordem judicial, o montante pretendido a título de multa deve ser ajustado aos limites da razoabilidade. Dessa forma, impõe-se a limitação das astreintes ao valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), equivalente à indenização por danos morais arbitrada, garantindo-se, assim, a a efetividade da medida coercitiva, a proporcionalidade entre a sanção e o dano e a vedação ao enriquecimento ilícito do espólio. Ante o exposto, e por tudo o mais que dos autos consta JULGO PROCEDENTE, por sentença com resolução de mérito, nos moldes do artigo 487, inciso I,do Código de Processo Civil, a presente demanda, a fim de: a) Confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, reconhecendo a obrigação das rés de autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos indicados à parte autora; b) Declarar abusiva a conduta das rés consistente na demora injustificada na autorização do tratamento médico prescrito; c) Condenar solidariamente as rés ao pagamento de indenização por danos morais no valor de r$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser rateado entre os herdeiros habilitados, nos termos do art. 943 do código civil; d) Condenar as rés ao pagamento de astreintes, em razão do descumprimento das decisões judiciais, limitadas ao valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em observância aos princípios da proporcionalidade e da vedação ao enriquecimento sem causa; e) Condenar as rés ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil. Todos os valores, compensados ou devolvidos por força desta sentença, deverão ser corrigidos monetariamente de acordo com a tabela prática do TJCE, submetendo-se a juros simples de 1% ao mês. A contar da vigência da Lei nº 14.905/24, os valores devem ser corrigidos pela variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) ou pelo índice que vier a substituí-lo (art. 389, parágrafo único, do CC), desde do seu desembolso, com juros moratórios simples, respeitando-se a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o aludido parágrafo único do art. 389 do CC, até o efetivo pagamento (art. 406, § 1º, do CC). Para efeito de cálculo dos juros, caso a taxa legal seja negativa no aludido período de referência (art. 406, §3°, CC), esta será considerada igual a 0 (zero). P.R.I. Fortaleza/CE, na data da assinatura digital. Maurício Fernandes Gomes JUIZ DE DIREITO
