Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO MARANHÃO TERCEIRA VARA CÍVEL DA COMARCA DE IMPERATRIZ PROCESSO N.º 0822910-38.2025.8.10.0040 PARTE AUTORA:AUTOR: REJANE BANDEIRA SILVANO CASCAES ADVOGADO: Advogado(s) do reclamante: LAIS TEIXEIRA OLIVEIRA (OAB 13895-MA), APARECIDA JANAINA DOS REIS LIMA (OAB 14674-MA), VANESSA ARAUJO DOS SANTOS (OAB 21702-MA), ELAINY CAROLINE SOUSA BANDEIRA (OAB 23508-MA) PARTE REQUERIDA:REU: UNIMED MARANHÃO DO SUL - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: Advogado(s) do reclamado: LUIZA VERONICA LIMA LEAO (OAB 15078-MA), ISABELA TAUANA DE SOUSA ARAUJO (OAB 26076-MA), GUILHERME SILVA SARAIVA DE ALBUQUERQUE (OAB 27185-MA)} SENTENÇA 1. Relatório Trata-se de demanda formulada por REJANE BANDEIRA SILVANO CASCAES em face de UNIMED MARANHÃO DO SUL - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Aduz a parte autora, em síntese:(i) é beneficiária do plano de saúde comercializado pela Ré; (ii) em 2022, foi diagnosticada “com uma severa deformidade dentofacial, classificada tecnicamente como ‘Padrão Classe II esquelético’, associada a um ‘perfil facial convexo’ e ‘padrão facial tipo braqui severo’"; (iii) “diante da ineficácia dos tratamentos conservadores para a correção da anomalia esquelética, e após um longo e exaustivo período de preparação ortodôntica, que teve como objetivo alinhar e nivelar os dentes para viabilizar a intervenção cirúrgica, o médico assistente da Autora, Dr. Leonilson Gaião (CRO/MA – 2606), indicou, de forma inequívoca e fundamentada, a necessidade de realização de Cirurgia Ortognática”; (iv) “a finalidade da cirurgia ortognática, no caso em tela, é estritamente funcional e reparadora, não possuindo caráter estético”, eis que a “correção da harmonia facial é uma consequência natural e secundária da restauração da função mastigatória e da eliminação dos focos de dor e disfunção”; (v) “o procedimento cirúrgico [...] já estava devidamente agendado para 24 de Novembro de 2025”; (vi) “contudo, para sua completa angústia e desespero, a Autora se deparou com a omissão injustificada do fornecimento de profissional especializado (Doc. 10), uma vez que lhe foi ofertado pelo plano de saúde apenas cirurgião cranio maxilo facial”; (vi) nenhum dos profissionais informados pela requerida é cirurgião bucomaxilofacial (CBU); (vii) “antes de iniciar todo o tratamento, o plano de saúde informou que o cirurgião Dr. Leonilson Gaião (CRO/MA – 2606) bucomaxilofacial possuía convênio com o plano de saúde, entretanto, foi informada que o cirurgião não seria coberto pelo plano de saúde, sendo necessário que efetuasse o pagamento dos honorários, o que a deixou frustrada”; (viii) o cirurgião Dr. Leonilson é o “profissional que acompanha a Autora há anos, que conhece cada detalhe de seu complexo histórico clínico e que planejou meticulosamente cada etapa do processo terapêutico”; (ix) “a imposição de um profissional credenciado desconhecido, que não participou de nenhuma fase do tratamento, representaria uma quebra perigosa na continuidade do cuidado e um risco inaceitável à saúde da paciente”; (x) “a recusa em custear o procedimento com o médico de confiança da autora, nestas circunstâncias, equivale à própria negação do tratamento”. Com base nesses argumentos, pede a concessão de tutela de urgência, para que a ré “autorize e custeie integralmente a realização da CIRURGIA ORTOGNÁTICA prescrita à Autora, a ser realizada pelo médico especialista Dr. Leonilson Gaião (CRO/MA – 2606) e sua equipe, incluindo todos os custos relativos a honorários médicos, despesas hospitalares, materiais cirúrgicos (órteses, próteses, parafusos, placas e demais insumos), exames pré e pósoperatórios e todo o necessário para o completo sucesso do procedimento”. No mérito, pediu a condenação da requerida na obrigação de fazer e ao pagamento de indenização pelos danos morais. A inicial veio acompanhada de documentos. Tutela de urgência não concedida. Citada, a requerida contestou a demanda. Suscitou preliminares. No mérito, defendeu a regularidade da sua conduta e pleiteou a improcedência da demanda. A parte autora compareceu aos autos para informar que necessitou realizar a cirurgia com o profissional de sua confiança e, por isso, pediu a modificação do pedido referente à obrigação de fazer – cujo objeto se perdeu – para que a demandada seja condenada ao reembolso das despesas. A parte requerente replicou a contestação. As partes não pugnaram pela produção de outras provas. Os autos vieram conclusos. Eis o relatório. DECIDO. 2. Fundamentação. 2.1. Preliminares. Não havendo outras questões de ordem processual a serem examinadas, tampouco nulidades para proclamar de ofício, passo ao julgamento do mérito. 2.2. Mérito. Conheço diretamente do pedido. Inicialmente, vale destacar que é aplicável à espécie o Código de Defesa do Consumidor, vez que há explícita relação jurídica de consumo entre as partes. Nos termos do art. 2° do CDC, a autora enquadra-se na condição de consumidor e a reclamada, por sua vez, reveste-se como fornecedora de serviços, consoante art. 3°, do estatuto em comento. Ademais, necessário ressaltar que a reclamada, por ser fornecedora, conforme o art. 14 do CDC, responde objetivamente por eventual dano provocado aos consumidores. Nesses termos, para a caracterização dessa modalidade de responsabilidade civil, deve-se aferir a existência de conduta ilícita, a concreção do dano, além da presença do nexo de causalidade entre eles. A par dessas disposições legais, que devem permear a solução do litígio estabelecido entre as partes, concluo, após analisar os documentos e demais elementos encartados ao feito, que a demanda deve ser julgada improcedente. Com efeito, a controvérsia trazida a julgamento consiste em saber se a requerida é obrigada, ou não, a reembolsar as despesas da parte requerente quanto aos honorários do procedimento odontológico e cirúrgico descrito na exordial, os quais foram realizadas fora da rede credenciada. Nesse sentido, a parte requerente não se desincumbiu de comprovar o fato constitutivo do seu direito (art. 373, I, do CPC). Deveras, conforme já destacado na decisão de ID 165800266, o documento de ID 164388022 não serve para demonstrar que a ré negou a cirurgia da autora, pois é apenas um diálogo travado entre a requerente e um funcionário da requerida, no qual a demandada fornece à autora uma lista com os profissionais dentistas da rede credenciada, cuja cópia se encontra no ID 164387159. Ademais, embora na referida lista não conste profissional com a especialidade do dentista que acompanha a autora (cirurgião bucomaxilofacial), inexiste, nos autos, provas de que o corpo médico listado pela requerida (cirurgião crânio-maxilo-facial), disponível na rede credenciada e na área de abrangência do plano, não seria apto a realizar a Cirurgia Ortognática vindicada pela requerente. No caso dos autos, a parte autora não demonstrou o preenchimento dos requisitos para o custeio do procedimento fora da rede credenciada. Inclusive, a página 10 do ID 164389008 indica que a autora optou por realizar o procedimento cirúrgico com o dentista de sua confiança, por livre e espontânea vontade, e não por inexistência ou a insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado. Assim, é cediço que o reembolso das despesas havidas com gastos de saúde fora da rede credenciada só se justifica em situações excepcionais, não se amoldando a nenhuma delas a hipótese destes autos. A propósito, veja-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA . POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98 . ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). 2 . O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2000988 SP 2021/0324749-7, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 29/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/06/2023) APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação visando compelir a operadora a custear procedimento cirúrgico em hospital fora da rede credenciada e a indenizar gastos já efetuados com médicos particulares. Tutela de urgência concedida parcialmente . Sentença de improcedência. Apelo do autor, beneficiário. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas com tratamento ou atendimento de saúde fora da rede credenciada só pode ser admitido em hipóteses excepcionais, a exemplo da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional referenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Segundo requisito demonstrado . Ausência, no entanto, de prova mínima da alegada inexistência de profissionais capacitados no âmbito da rede credenciada do plano de saúde. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 11019116820198260100 SP 1101911-68 .2019.8.26.0100, Relator.: Maria de Lourdes Lopez Gil, Data de Julgamento: 10/08/2022, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/08/2022) Assim, resta demonstrado que a cirurgia realizada pela parte autora fora da rede credenciada se deu à revelia da requerida. Com efeito, não há nos autos provas de que a requerida tenha negado o custeio/cobertura do tratamento para a parte autora em sua rede credenciada. Portanto, não há que se falar em reembolso das despesas. Destarte, a teor do que dispõe o art. 186 do Código Civil, para que haja o dever de indenizar é necessário que ocorra uma ação ou omissão voluntária capaz de violar direitos e causar danos a outrem. Desse modo, não restando evidenciada a conduta ilícita do requerido, os pedidos formulados na inicial devem ser julgados improcedentes, o mesmo ocorrendo com o pedido de indenização por danos morais, ante a inexistência de ato ilícito e dano a ser reparado. 3. Dispositivo Ao teor exposto, extingo o processo com resolução do mérito, com fundamento no art. 487, I, do CPC, e JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial. Comunique-se a E. Quinta Câmara de Direito Privado do TJ/MA acerca do julgamento do mérito da ação, em razão do agravo de instrumento de nº 0833123-29.2025.8.10.0000. Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% do valor da causa (art. 85, § 2°, do CPC). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo. Imperatriz/MA, data do sistema. THIAGO HENRIQUE OLIVEIRA DE ÁVILA Juiz de Direito titular da 3ª Vara Cível
