TJSP, Apelação Cível 4002277-49.2025.8.26.0161
Voto nº 22587
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO EMERGENCIAL. CRIANÇA DE DOIS ANOS COM QUADRO DE FEBRE, VÔMITOS E DESIDRATAÇÃO MODERADA A GRAVE, COM INDICAÇÃO MÉDICA DE INTERNAÇÃO IMEDIATA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA.
PRELIMINAR DE PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE PROCESSUAL. INOCORRÊNCIA. EMISSÃO DE AUTORIZAÇÃO APÓS O AJUIZAMENTO DA AÇÃO QUE NÃO ESVAZIA A UTILIDADE DO PROVIMENTO JURISDICIONAL, REMANESCENDO CONTROVÉRSIA QUANTO AOS PEDIDOS DE RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE CUMPRIMENTO ESPONTÂNEO DA OBRIGAÇÃO ANTES DA INTERVENÇÃO JUDICIAL.
ALEGAÇÃO DE JULGAMENTO ULTRA PETITA. NÃO CONFIGURAÇÃO. PEDIDO INDENIZATÓRIO FORMULADO EM VALOR “NÃO INFERIOR A R$ 10.000,00”, EXPRESSÃO QUE ESTABELECE PISO INDENIZATÓRIO, E NÃO LIMITE MÁXIMO DA CONDENAÇÃO. INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$ 15.000,00 DENTRO DOS LIMITES DA PRETENSÃO DEDUZIDA.
MÉRITO. RECUSA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EMERGENCIAL DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA. INADMISSIBILIDADE. COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA APÓS TRANSCORRIDAS 24 HORAS DA CONTRATAÇÃO. LIMITAÇÃO REGULAMENTAR DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL POR 12 HORAS QUE NÃO PODE IMPEDIR A CONTINUIDADE DE TRATAMENTO INDISPENSÁVEL À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E DA VIDA DO BENEFICIÁRIO.
DANOS MATERIAIS. RESSARCIMENTO DEVIDO. DESEMBOLSO DE R$ 15.676,17 REALIZADO PELA REPRESENTANTE LEGAL DA MENOR EM RAZÃO DA NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.
DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SITUAÇÃO QUE ULTRAPASSA O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA EM CONTEXTO EMERGENCIAL ENVOLVENDO CRIANÇA DE TENRA IDADE, EXPONDO A BENEFICIÁRIA E SEUS FAMILIARES A SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO, INSEGURANÇA E RISCO. INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$ 15.000,00 EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.