Ementa
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. IPASGO SAÚDE. PLANO ANTIGO NÃO ADAPTADO. INAPLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/1998 E DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. UTILIZAÇÃO ANALÓGICA DOS PARÂMETROS FIXADOS NA ADI Nº 7.265. REQUISITOS TÉCNICO-CIENTÍFICOS PREENCHIDOS. AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA ADEQUADA. COBERTURA DEVIDA. VALOR DA CAUSA MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer para condenar operadora de autogestão em saúde ao custeio integral de tratamento oncológico com Enfortumabe Vedotina e Pembrolizumabe, prescrito a paciente portadora de carcinoma urotelial metastático, rejeitando o pedido indenizatório por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (I) saber se é legítima a negativa de cobertura do tratamento oncológico prescrito, diante da natureza jurídica do plano antigo de autogestão não adaptado; e (II) saber se procede a pretensão de retificação do valor da causa.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Tratando-se de beneficiária vinculada a plano antigo de autogestão não adaptado, inaplicam-se diretamente a Lei nº 9.656/1998, as normas da ANS e o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Tema 123 do STF e da Súmula nº 608 do STJ.
4. A inaplicabilidade direta desse regime jurídico, contudo, não afasta a incidência dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da tutela constitucional da saúde, nem impede a utilização analógica de parâmetros técnico-jurídicos consolidados para aferição da legitimidade da negativa assistencial.
5. Os critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI nº 7.265, embora formulados no contexto dos planos submetidos à Lei nº 9.656/1998, constituem parâmetro hermenêutico idôneo, por analogia, para controle da razoabilidade da negativa de cobertura em plano antigo de autogestão.
6. No caso concreto, restou comprovada prescrição por médica oncologista habilitada, existência de negativa administrativa expressa, ausência de alternativa terapêutica adequada, eficácia e segurança da terapêutica à luz da medicina baseada em evidências, com respaldo em nota técnica do NATJUS, além de registro sanitário regular perante a ANVISA.
7. A paciente apresenta carcinoma urotelial metastático estágio IV, com comorbidades que inviabilizam a quimioterapia convencional baseada em cisplatina, inexistindo substituto terapêutico eficaz no regime assistencial disponibilizado.
8. A negativa administrativa fundou-se exclusivamente em limitação protocolar interna da operadora, desacompanhada de demonstração técnica concreta de inadequação, experimentalidade ou existência de alternativa terapêutica equivalente, circunstância insuficiente para afastar cobertura de tratamento essencial.
9. Não prospera a insurgência recursal quanto à pretensão de fixação do valor da causa com base no equivalente a 12 (doze) mensalidades do plano de saúde, por ausência de respaldo legal e por não refletir o efetivo objeto litigioso, que consiste no custeio de tratamento oncológico específico, economicamente mensurável e dotado de expressão patrimonial concreta.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. A inaplicabilidade direta da Lei nº 9.656/1998 aos planos antigos de autogestão não impede o controle jurisdicional da negativa assistencial à luz dos princípios contratuais e constitucionais aplicáveis. 2. Os parâmetros técnico-jurídicos fixados pelo STF na ADI nº 7.265 podem ser utilizados analogicamente como critério de aferição da legitimidade da negativa de cobertura em hipóteses compatíveis. 3. É indevida a negativa de cobertura de tratamento oncológico essencial quando demonstradas evidência científica robusta, inexistência de alternativa terapêutica adequada e inadequação da restrição administrativa abstrata ao caso clínico concreto.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXVI; CPC, arts. 291; 292, VI e § 2º; 373, I; 487, I; 85, §§ 2º e 11; Lei Estadual nº 17.477/2011, art. 22.
Jurisprudência relevante citada: STF, Tema nº 123, RE nº 948.634; STF, ADI nº 7.265; STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp nº 2.699.107/PE; STJ, AREsp nº 2.866.710/DF.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. A inaplicabilidade direta da Lei nº 9.656/1998 aos planos antigos de autogestão não impede o controle jurisdicional da negativa assistencial à luz dos princípios contratuais e constitucionais aplicáveis. 2. Os parâmetros técnico-jurídicos fixados pelo STF na ADI nº 7.265 podem ser utilizados analogicamente como critério de aferição da legitimidade da negativa de cobertura em hipóteses compatíveis. 3. É indevida a negativa de cobertura de tratamento oncológico essencial quando demonstradas evidência científica robusta, inexistência de alternativa terapêutica adequada e inadequação da restrição administrativa abstrata ao caso clínico concreto.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXVI; CPC, arts. 291; 292, VI e § 2º; 373, I; 487, I; 85, §§ 2º e 11; Lei Estadual nº 17.477/2011, art. 22.
Jurisprudência relevante citada: STF, Tema nº 123, RE nº 948.634; STF, ADI nº 7.265; STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp nº 2.699.107/PE; STJ, AREsp nº 2.866.710/DF.
PODER JUDICIÁRIO
Tribunal de Justiça do Estado de Goiás
Gabinete da Desembargadora Juliana Pereira Diniz Prudente
APELAÇÃO CÍVEL Nº 5130089-36.2026.8.09.0051
COMARCA DE GOIÂNIA
APELANTE/RÉU : SERVIÇO SOCIAL AUTÔNOMO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS E MILITARES DO ESTADO DE GOIÁS – IPASGO SAÚDE
APELADA/AUTORA : JULIETA SIQUEIRA DE OLIVEIRA
RELATORA : DESEMBARGADORA JULIANA PEREIRA DINIZ PRUDENTE