Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REFRATIVA (PRK/LASIK). MIOPIA E ASTIGMATISMO. NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO PREENCHIMENTO DOS CRITÉRIOS PREVISTOS NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO TÉCNICA DA ANS. AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI Nº 14.454/2022. INAPLICABILIDADE AO CASO CONCRETO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. TEMA REPETITIVO Nº 1.365 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME. 1. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde em razão da negativa de cobertura de cirurgia refrativa prescrita para tratamento de miopia e astigmatismo.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. A controvérsia consiste em verificar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgia refrativa quando ausentes os requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização Técnica da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como se a negativa de cobertura enseja reparação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. A documentação médica constante dos autos demonstra que a autora não possui o grau mínimo de miopia exigido pela regulamentação da ANS para a cobertura obrigatória do procedimento cirúrgico pretendido. 4. O parecer técnico emitido pelo NATJUS concluiu pela ausência de enquadramento da demandante nos critérios estabelecidos pela Diretriz de Utilização Técnica aplicável à cirurgia refrativa. 5. A Lei nº 14.454/2022 não afastou a necessidade de demonstração de circunstâncias excepcionais aptas a justificar a cobertura de procedimento não contemplado pelos parâmetros regulatórios da ANS, situação não verificada no caso concreto. 6. Inexistindo abusividade na negativa administrativa, afasta-se o dever de custeio do tratamento pleiteado. 7. Nos termos do Tema Repetitivo nº 1.365 do Superior Tribunal de Justiça, a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido, exigindo-se a comprovação de circunstâncias concretas capazes de demonstrar efetiva lesão aos direitos da personalidade. 8. Ausente demonstração de dano extrapatrimonial relevante, inviável o acolhimento do pedido indenizatório.
Tese de Julgamento: “1. A cobertura obrigatória da cirurgia refrativa pelas operadoras de plano de saúde está condicionada ao preenchimento dos critérios objetivos previstos nas Diretrizes de Utilização Técnica da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo inviável a imposição do custeio do procedimento quando ausente demonstração de circunstância excepcional apta a justificar o afastamento dos parâmetros regulatórios aplicáveis. 2. A Lei nº 14.454/2022, embora tenha mitigado a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, não afasta a necessidade de comprovação concreta da imprescindibilidade do tratamento e da existência de situação excepcional que autorize a cobertura fora das hipóteses regulamentares. 3. Nos termos do Tema Repetitivo nº 1.365 do Superior Tribunal de Justiça, a simples recusa de cobertura médico-assistencial, ainda que indevida, não enseja dano moral presumido, sendo indispensável a demonstração de circunstâncias concretas aptas a evidenciar lesão extrapatrimonial que ultrapasse os meros dissabores inerentes à controvérsia contratual.”
Dispositivos relevantes citados: arts. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998; arts. 186 e 927, ambos do Código Civil; art. 487, I, do Código de Processo Civil.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo nº 1.365; Súmula nº 469/STJ; TJGO, AC nº 5529446-23.2020.8.09.0051, Rel. Des. Sandra Regina Teodoro Reis, DJe de 21.07.2022.
IV. DISPOSITIVO. 9. Recurso conhecido, mas desprovido, com fundamento no artigo 932, IV, “a” e “b”, do CPC/15.