Ementa
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RESSARCIMENTO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS. DESCUMPRIMENTO PARCIAL DE TUTELA DE URGÊNCIA. MULTA COMINATÓRIA. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos em ação cominatória, condenando a operadora de plano de saúde ao custeio de procedimentos de urgência, ao ressarcimento integral de despesas com materiais cirúrgicos não fornecidos tempestivamente e ao pagamento de multa por descumprimento parcial de tutela de urgência.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em: (i) verificar a existência de interesse recursal quanto à isenção de custas processuais; (ii) saber se é lícita a recusa de cobertura de procedimentos cirúrgicos sob a justificativa de carência contratual em situação de emergência; (iii) saber se o ressarcimento das despesas com materiais adquiridos pelo beneficiário deve ser integral ou limitado à tabela do plano; e (iv) saber se é exigível e proporcional a multa fixada por descumprimento de decisão judicial.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Falece interesse recursal no pedido de isenção do recolhimento de custas processuais, uma vez que a referida benesse já foi expressamente reconhecida no dispositivo da sentença, com amparo na legislação estadual pertinente.
4. Embora inaplicável o diploma consumerista aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, a negativa de cobertura baseada em prazo de carência revela-se abusiva quando ultrapassado o limite de vinte e quatro horas da contratação e evidenciada situação de emergência com risco crítico e iminente à vida, atraindo a incidência das normas cogentes de saúde suplementar.
5. O descumprimento de decisão liminar pela operadora, consubstanciado na inércia em fornecer insumos essenciais para cirurgia salvadora, impõe o ressarcimento integral das despesas suportadas pela parte com a aquisição particular dos referidos materiais, não havendo espaço para limitação aos valores previstos na tabela do plano.
6. A resistência administrativa verificada na não liberação tempestiva da totalidade dos insumos médicos abarcados na ordem judicial configura descumprimento parcial da tutela de urgência, justificando a exigibilidade da multa cominatória, fixada em montante que observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade ante a gravidade da conduta e o bem jurídico tutelado.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação Cível conhecida em parte e, nesta extensão, desprovida.
Teses de julgamento: 1. Inexiste interesse recursal quando a pretensão deduzida já foi integralmente acolhida na decisão recorrida. 2. A cláusula que prevê prazo de carência para utilização dos serviços de assistência médica é abusiva em situações de emergência, se ultrapassado o prazo máximo de vinte e quatro horas da contratação, aplicável inclusive aos planos de autogestão. 3. O beneficiário faz jus ao ressarcimento integral das despesas médicas assumidas em razão do descumprimento de ordem judicial pela operadora. 4. É válida e exigível a multa cominatória imposta por descumprimento parcial de tutela de urgência, decorrente da não liberação tempestiva de insumos cirúrgicos indispensáveis.
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 12, V, "c", e art. 35-C, I; Lei Estadual n. 21.880/2023, art. 1º, p.u.; CPC, arts. 9º, 10, 85, § 11, e 932, IV, "a".
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 597 e 608; TJGO, Súmula 22; STJ, AREsp n. 2.657.935/MG, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN 27.04.2026; STJ, REsp n. 2.228.094/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJEN 24.11.2025; STJ, REsp n. 2.208.613/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, DJEN 24.06.2025.