Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados. Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais, atendidos os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC, arbitro em 10% sobre o valor atribuído à causa, atualizado pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, CC), desde a data do ajuizamento da ação (Súmula 14 do STJ). P.R.I. Mossoró/RN, data registrada no sistema.
improcedente
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Alameda das Carnaubeiras, 355, Térreo, Presidente Costa e Silva, MOSSORÓ - RN - CEP: 59625-410 Contato: ( ) - Email: [email protected] Processo n. 0802080-06.2025.8.20.5106 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Demandante: J. P. M. D. S. Advogado(s) do reclamante: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Demandado: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA Trata-se de PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ajuizado por JOSÉ PEDRO MOREIRA DOS SANTOS, menor impúbere, representado por sua genitora, Jordânia Maia dos Santos, devidamente qualificado e assistido por advogado regularmente constituído, em face de UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL, igualmente qualificada. Narrou o autor, em síntese, ser portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) – CID-10 F84.0 (CID-11 6A02) –, necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo, consistente em fonoaudiologia (3 horas semanais), terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres (2 horas semanais), psicomotricidade (2 horas semanais) e psicologia pelo método Denver, inicialmente prescrita em 10 horas semanais e, posteriormente, ampliada para 15 horas semanais, conforme atualização do laudo médico em 3 de dezembro de 2024, realizando o tratamento, desde maio de 2024, na Clínica Exitus. Relatou que, em 21 de agosto de 2024, ao buscar autorização junto à ré, foi informado, por escrito, que a operadora não dispunha, naquele momento, de prestador apto a realizar o método Denver, sendo orientado a buscar profissional de confiança em seu município de domicílio, com posterior reembolso. Aduziu que, em outubro de 2024, formulou nova solicitação de busca de rede e que, em novembro daquele ano, foi informado de agendamento na Clínica Aprimore, integrante da rede própria da operadora, ocasião em que sua genitora, ao contatar a referida clínica, teria sido informada de que o atendimento se daria de forma domiciliar e uma vez por semana, em descompasso, segundo alega, com a prescrição médica e com a rotina familiar. Sustentou que, ante tal circunstância, manteve o tratamento na Clínica Exitus. Quanto ao mérito, postulou o reembolso integral dos valores dispendidos nos meses de outubro e novembro de 2024, no importe de R$ 6.400,00, bem como a manutenção dos profissionais que já o acompanhavam, em razão do vínculo terapêutico consolidado, além de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, sob a alegação de recusa indevida de cobertura. Foi deferida, parcialmente, a tutela de urgência pleiteada, para determinar que a ré se abstivesse de desautorizar o tratamento do autor na Clínica Exitus, limitados, contudo, os honorários dos profissionais aos valores pagos pela operadora às suas clínicas credenciadas. Citada, a ré UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL apresentou contestação, requerendo, de início, que as intimações fossem realizadas exclusivamente em nome do patrono indicado nos autos. Sustentou, no mérito, que o autor se encontra excluído dos quadros de beneficiários, em razão do desligamento do titular do plano coletivo empresarial, bem como que a Clínica Exitus configura prestador eventual, não credenciado, tendo o autor sido regularmente direcionado à Clínica Aprimore, integrante da rede própria, apta a realizar o tratamento prescrito. Impugnou os pedidos de reembolso e de indenização por danos materiais e morais, por ausência de comprovação de ato ilícito, postulando a improcedência integral da demanda. Em réplica, o autor reconheceu a perda superveniente do objeto quanto à obrigação de fazer relativa à cobertura do tratamento e à manutenção do vínculo terapêutico, em virtude do desligamento de sua genitora da empresa contratante do plano empresarial, ocorrido em 28 de fevereiro de 2025, sustentando, contudo, que a ilicitude da conduta da ré teria ocorrido em momento anterior a tal desligamento, razão pela qual pugnou pelo prosseguimento do feito quanto aos pedidos de indenização por danos materiais e morais. O juízo havia determinada a produção de prova pericial, contudo a parte autora apresentou pedido informando o desinteresse de produção de outras provas. Parecer do Ministério Público ao ID 182219429. É o que importa relatar. Passo a decidir, julgando o feito. De início, cumpre asseverar que a presente hipótese autoriza o julgamento antecipado da lide, com esteio no art. 355, I, do CPC, diante do fato das partes não terem produzido outras provas, conquanto possibilitado. Em sede preliminar, observo que a própria parte autora reconheceu, em réplica, a perda superveniente do interesse processual quanto ao pedido de obrigação de fazer consistente na cobertura do tratamento multidisciplinar e na manutenção do vínculo terapêutico junto à Clínica Exitus, em razão do desligamento do titular do plano coletivo empresarial, fato incontroverso, porquanto também alegado pela ré em sua defesa. Assim, ausente, quanto a esse pedido específico, o interesse processual atual, impõe-se a extinção sem resolução do mérito, no que se refere à obrigação de fazer pleiteada, nos termos do art. 485, VI, do CPC, ficando, por consequência, revogada a tutela antecipada anteriormente deferida. A controvérsia presente nos autos consiste em esclarecer se a conduta da operadora, ao transferir o atendimento do autor da Clínica Exitus para outra clínica credenciada, configura ato ilícito capaz de ensejar a obrigação de manter o custeio do tratamento junto aos mesmos profissionais, bem como se tal conduta autoriza a condenação em danos morais. Não há controvérsia nos autos quanto à obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar para portadores de Transtorno do Espectro Autista. O próprio réu reconhece que presta cobertura assistencial para as terapias pleiteadas pelo autor — Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Psicologia Comportamental pelo método ABA —, afirmando dispor de rede credenciada apta a fornecê-las. Com efeito, o TEA está previsto na Classificação Internacional de Doenças (CID-10: F84.0), sendo dever da operadora cobrir o seu tratamento. Nesse sentido, a Resolução Normativa nº 465/2021, atualizada pela RN nº 539/2022, ambas da ANS, estabelece a obrigatoriedade de custear o tratamento aos portadores de transtornos globais do desenvolvimento de acordo com o método ou técnica indicados pelo médico assistente, in verbis: Art. 6º Omissis. [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022) Portanto, a cobertura do tratamento em si — terapias multidisciplinares para o TEA, sem limitação de sessões — é obrigação reconhecida e não disputada. O fato da rede credenciada possuir profissionais habilitados não é questionado na petição inicial, pelo qual, presume-se ser verdadeira a afirmação da demandada. O ponto da controvérsia centra-se em aferir a obrigação da operadora em custear profissional não credenciado, mesmo disponde de profissionais na sua rede de atendimentos. Pois bem, a Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, estabelece em seu art. 12, VI, que: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; A respeito do tema, a jurisprudência do STJ possui intelecção consolidada de que somente é cabível o atendimento com profissionais fora da rede credenciada na hipótese expressamente prevista na legislação, e que, mesmo nessas hipóteses, o valor do reembolso deve ser limitado aos preços praticados pelo plano de saúde na remuneração dos profissionais credenciados. Vejamos: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. O entendimento desta Corte Superior é de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4. Agravo interno provido. Recurso especial provido. (AgInt no AREsp n. 2.534.737/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024.) (Grifou-se) Pois bem. Verifica-se que, em 21 de agosto de 2024, a própria ré comunicou, por escrito, a inexistência de prestador apto a executar o método Denver, orientando o autor a buscar profissional de sua confiança, com posterior reembolso. Tal conduta, ao contrário de configurar recusa de cobertura, representa o exato cumprimento da diretriz normativa acima transcrita, que prevê, justamente para a hipótese de indisponibilidade de prestador credenciado, o pagamento mediante acordo entre as partes, e não a obrigação de custeio integral e irrestrito de prestador de livre escolha do beneficiário. Anote-se, a propósito da terapia Denver, que, embora a ré não dispusesse, inicialmente, de clínica credenciada apta a executar referido método, tal lacuna foi superada em poucos meses, porquanto, já em novembro de 2024, a operadora indicou a Clínica Aprimore, integrante de sua rede própria, para a continuidade do tratamento. Essa circunstância evidencia que a ausência de prestador habilitado não se prolongou de forma indefinida ou deliberada, mas foi prontamente sanada pela operadora, que passou a contar, dentro de prazo razoável, com rede apta ao atendimento, não se podendo extrair, desse intervalo, omissão ilícita ou conduta deliberadamente lesiva por parte da ré. Quanto à alegação de que o atendimento oferecido pela Clínica Aprimore se daria de forma domiciliar e limitado a uma sessão semanal, em desconformidade com o laudo médico, observo que tal assertiva não restou comprovada nos autos. O registro de conversa de ID 141499819 contém apenas o relato da própria genitora do autor ao preposto da ré, dando conta do que lhe teria sido informado, oralmente, por funcionário da clínica indicada. Não há, contudo, qualquer documento subscrito pela Clínica Aprimore atestando que o atendimento ali oferecido se desse, de fato, em desacordo com a carga horária e a modalidade prescritas pelo médico assistente. Tratando-se de fato constitutivo do direito alegado pela parte autora, o ônus de sua comprovação lhe competia, nos termos do art. 373, I, do CPC, do qual não se desincumbiu, sendo certo que a inversão do ônus probatório pretendida, com fundamento no art. 6º, VIII, do CDC, não tem o condão de suprir a ausência de prova documental que somente a própria parte autora, mediante diligência junto à clínica indicada, poderia ter produzido. Diante desse cenário, não havendo prova de que o prestador credenciado disponibilizado pela ré fosse, de fato, inapto a executar o tratamento na forma prescrita, não se pode reconhecer conduta ilícita por parte da operadora a partir do momento em que disponibilizou a Clínica Aprimore, sendo a opção da parte autora pela manutenção do tratamento na Clínica Exitus, a partir de então, fruto de escolha própria, não imputável à ré. No caso dos autos, portanto, a operadora não negou o tratamento. Ao contrário: providenciou a migração do autor para outra clínica credenciada, com profissionais habilitados às terapias prescritas. O autor pretende, em essência, que a operadora seja compelida a custear o tratamento em clínica não credenciada de sua preferência, sob o argumento do vínculo terapêutico já estabelecido. Contudo, tal pretensão não encontra suporte legal, contratual ou técnico-científico. Do ponto de vista normativo, a Lei nº 9.656/1998 e as normas da ANS obrigam as operadoras à cobertura dos procedimentos previstos no Rol vigente, sem impor a manutenção de vínculo com prestador específico. Inexiste no ordenamento jurídico brasileiro, dispositivo legal ou protocolo clínico nacional que determine referida obrigação. O que se exige do plano é a garantia do tratamento, não a preservação do profissional que o executa. Pelo contrário, a diretriz fixada pelo Conselho Nacional de Justiça na III Jornada de Direito da Saúde é no sentido de que: ENUNCIADO Nº 100. As decisões judiciais que determinem a cobertura de procedimentos e eventos em saúde deverão ser cumpridas preferencialmente no âmbito da rede prestadora da operadora de saúde, salvo nos casos em que demonstrada a inexistência de especialista credenciado. No plano técnico-científico, como ressaltado não há protocolo nacional que preveja a necessidade de manutenção do vínculo terapêutico com profissional ou clínica que atenda a criança. Noutro ângulo, um dos principais protocolos internacionais nessa matéria, o NICE CG170, do National Institute for Health and Care Excellence, do Reino Unido (disponível em https://www.nice.org.uk/guidance/cg170/resources/autism-spectrum-disorder-in-under-19s-support-and-management-pdf-35109745515205), tampouco sustenta a pretensão. Referida diretriz é expressa ao afirmar que o objeto de proteção é a continuidade do plano terapêutico, e não a manutenção do profissional. O próprio NICE reconhece que mudanças de profissionais são inerentes ao percurso assistencial, sendo o risco clínico associado não à mudança em si, mas à ausência de protocolo de transição estruturado. Com transição adequadamente conduzida, os ganhos terapêuticos são preservados. Não obstante os precedentes colacionados e as particularidades do TEA, que de fato recomendam cautela nas transições, tais elementos justificam a exigência de um protocolo de transição assistida, e não a vinculação permanente a profissional ou clínica específica às expensas da operadora. Acolher a pretensão nos termos postos implicaria criação judicial de obrigação sem suporte legal ou contratual, em detrimento do equilíbrio do sistema de saúde suplementar. Portanto, a obrigação de custear o tratamento, seguindo a tabela fixada no plano, encontra-se atrelada à ausência de profissionais vinculadas ao referido plano, consoante marco jurisprudencial do STJ anteriormente citado. Razão pela qual impõe-se a improcedência da pretensão quanto a referido pleito. O pedido de indenização por danos morais também não merece acolhimento, visto que o réu agiu no exercício regular de um direito. Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados. Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais, atendidos os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC, arbitro em 10% sobre o valor atribuído à causa, atualizado pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, CC), desde a data do ajuizamento da ação (Súmula 14 do STJ). P.R.I. Mossoró/RN, data registrada no sistema. FLÁVIO CÉSAR BARBALHO DE MELLO Juiz de Direito
