Inteiro teor
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0810570-72.2026.8.19.0203 Classe:PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: PAULO SERGIO DE LIMA CARVALHO, JACKELINE SOUZA DA SILVA RÉU: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais proposta porPaulo Sergio de Lima CarvalhoeJackeline Souza da Silvaem face deNotre Dame Intermédica Saúde S.A. Alegam os autores que seu filho menor, beneficiário do plano de saúde administrado pela ré, sofreu mordida de cachorro na região da pálpebra em 31/12/2025, necessitando de atendimento médico de urgência e procedimento cirúrgico. Sustentam que, diante da ausência de profissional disponível na rede credenciada e da demora na autorização do procedimento, foram compelidos a custear particular e diretamente as despesas médicas e anestésicas, no valor de R$ 6.500,00, postulando o reembolso integral da quantia despendida e indenização por danos morais. Em contestação, a ré suscitou preliminar de ausência de interesse de agir, alegando inexistência de negativa de cobertura e afirmando que o pedido administrativo de reembolso foi indeferido em razão da ausência de documentação complementar indispensável à análise do requerimento. No mérito, sustentou a regularidade de sua conduta, a inexistência de falha na prestação do serviço, a ausência de danos materiais e morais indenizáveis e pugnou pela improcedência dos pedidos. Réplica apresentada, na qual os autores impugnaram a preliminar arguida e reiteraram os termos da petição inicial, sustentando terem encaminhado toda a documentação exigida pela operadora, bem como ressaltando a falha da ré em disponibilizar atendimento adequado em situação de urgência pediátrica. Decido. Inicialmente, rejeito a preliminar de ausência de interesse de agir. A aferição das condições da ação deve ocorrer à luz da Teoria da Asserção, segundo a qual a legitimidade e o interesse processual são examinados a partir das alegações formuladas na petição inicial, em juízo abstrato. No caso, os autores narram falha na prestação do serviço decorrente da ausência de atendimento médico em unidade credenciada da ré, necessidade de custeio particular do tratamento e posterior negativa de reembolso, circunstâncias que evidenciam utilidade e necessidade da tutela jurisdicional pretendida. A alegação defensiva de que o reembolso não foi autorizado em razão da suposta insuficiência documental confunde-se com o próprio mérito da demanda, não sendo apta a afastar o interesse processual. A relação jurídica estabelecida entre as partes é nitidamente de consumo, incidindo as disposições da Lei nº 8.078/90, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. No mérito, a pretensão autoral merece acolhimento. Restou incontroverso que o menor beneficiário do plano de saúde sofreu lesão decorrente de mordida de cachorro, necessitando de atendimento médico de urgência e posterior procedimento cirúrgico. Também não houve impugnação específica quanto ao fato de que os autores buscaram atendimento inicialmente em unidade integrante da rede credenciada da ré e foram informados da inexistência de profissional apto a realizar o procedimento necessário. A operadora de saúde assume obrigação de garantir aos beneficiários acesso efetivo aos serviços contratados, não bastando a mera existência formal de rede credenciada. A indisponibilidade de profissional habilitado em situação de urgência configura inequívoca falha na prestação do serviço, atraindo a responsabilidade objetiva prevista no artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que a insuficiência ou indisponibilidade da rede credenciada equipara-se à negativa de cobertura, legitimando a busca de atendimento fora da rede e impondo à operadora o dever de reembolso integral das despesas suportadas pelo consumidor. No caso concreto, a ré sustenta que o pedido administrativo de reembolso foi indeferido em razão da ausência de documentos complementares. Todavia, a prova produzida nos autos demonstra que os autores apresentaram documentação suficiente para a análise do requerimento. Foram juntados comprovantes de pagamento, notas fiscais e documentos médicos aptos a demonstrar a realização do procedimento, a necessidade do atendimento e o efetivo desembolso da quantia de R$ 6.500,00 - ID. 281207962. Cumpre observar que o consumidor não pode ser submetido a exigências burocráticas excessivas ou desproporcionais quando já forneceu elementos suficientes para comprovação do evento, do tratamento realizado e dos gastos efetuados. O CDC consagra os princípios da boa-fé objetiva, da transparência e da facilitação da defesa dos direitos do consumidor (arts. 4º, III, e 6º, VIII), impondo ao fornecedor o dever de cooperação. Assim, uma vez apresentados documentos idôneos capazes de comprovar a despesa e a necessidade do tratamento, caberia à operadora demonstrar concretamente a imprescindibilidade dos documentos adicionais exigidos, bem como a impossibilidade efetiva de auditoria do procedimento, ônus do qual não se desincumbiu. A alegação genérica de "documentação incompleta", desacompanhada de demonstração objetiva acerca da inviabilidade de análise do pedido, revela-se insuficiente para justificar a recusa do reembolso. Demonstrado o desembolso da quantia de R$ 6.500,00 para realização do procedimento que deveria ter sido disponibilizado pela rede credenciada da ré, impõe-se a condenação ao ressarcimento integral dos danos materiais. Quanto aos danos morais, não assiste razão aos autores. A situação experimentada envolveu criança que vítima de lesão facial , foi submetida à necessidade de procedimento cirúrgico de urgência, portanto, ela que é o sujeito legitimado para buscar indenização por danos morais e não seus pais. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido, na forma do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 6.500,00 (seis mil e quinhentos reais), acrescida de juros legais desde a citação e e de correção monetária a partir do desembolso. JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO DE DAMO MORAL. Sem custas e honorários, na forma do art. 55 da Lei nº 9.099/95. Após o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se. P.R.I. RIO DE JANEIRO, 20 de junho de 2026. FLAVIA DE AZEVEDO FARIA REZENDE CHAGAS Juiz Titular
