Inteiro teor
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 7ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Fórum Cível de Vitória, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980623 PROCESSO Nº 5035740-86.2025.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: ALICE PEREIRA DE OLIVEIRA REU: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: CAYO SILVA DA COSTA - RJ226956 Advogados do(a) REU: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 SENTENÇA I. RELATÓRIO Trata-se de Ação de Reembolso de Despesas Médicas cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por ALICE PEREIRA DE OLIVEIRA em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos devidamente qualificados nos autos. Alega, em síntese, que após expressiva perda ponderal de 48 kg decorrente de cirurgia bariátrica, passou a apresentar severa flacidez cutânea. Informa que o plano de saúde réu autorizou os procedimentos de dermolipectomia abdominal e correção de diástase, mas restou inerte/negou a cobertura para o procedimento de MASTOPEXIA COM PRÓTESE MAMÁRIA (Código TUSS 30101039). Diante disso, aduz que realizou a cirurgia na rede particular em caráter de urgência, despendendo o montante de R$ 33.115,00. Pugna pela inversão do ônus da prova, pelo reembolso integral do valor gasto e pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Devidamente citada, a requerida apresentou contestação (ID 90005894), sustentando a regularidade da negativa. Argumentou que o procedimento de mastopexia com prótese mamária possui finalidade puramente estética e embelezadora no caso pós-bariátrico, não estando contemplado no Rol da ANS para tal diretriz, visto que a reconstrução mamária com prótese é reservada a pacientes submetidas à mastectomia por neoplasia. Defendeu a inaplicabilidade do CDC senão de forma subsidiária, a impossibilidade de reembolso integral por escolha deliberada de rede particular sem comprovação de ausência de credenciados e a inexistência de danos morais devido à dúvida jurídica razoável. A autora apresentou réplica (ID 93242641), reiterando os termos da inicial e defendendo o caráter estritamente funcional e reparador da cirurgia plástica mamária em questão. Intimadas as partes para especificarem provas (ID 98264097), ambas peticionaram informando não possuírem mais provas a produzir e requereram o julgamento antecipado da lide (IDs 99018504 e 99357420). Vieram os autos conclusos para sentença. Era o que havia de mais importante a ser consignado em sede de relatório. Fundamento e Decido. II. FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, haja vista que a matéria controvertida é de direito e de fato, estando este suficientemente provado pelos documentos acostados aos autos. Da Relação de Consumo e Ônus da Prova Primeiramente, insta fixar que a relação jurídica em exame é de consumo, aplicando-se as diretrizes do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), ressalvada a harmonia com a Lei nº 9.656/98. Contudo, o pedido de inversão do ônus da prova perde a relevância prática no presente momento, visto que a matéria controvertida restringe-se à qualificação jurídica do procedimento cirúrgico cujos documentos essenciais já instruem o feito. Do Mérito: Cobertura de Cirurgia Pós-Bariátrica e Reembolso A controvérsia cinge-se em verificar a abusividade da negativa de cobertura do procedimento de mastopexia com colocação de prótese mamária em paciente pós-bariátrica e o consequente dever de reembolso e indenização. O Superior Tribunal de Justiça, ao fixar o entendimento vinculante no Tema 1.069, sedimentou que: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida." Todavia, o próprio precedente vinculante ressalva que não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta, mas apenas aquelas de natureza estritamente funcional e reparadora. No bojo do voto condutor do Tema 1.069, com amparo em manifestações da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), restou consignado que: "as próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética." No caso concreto, verifica-se que a operadora ré agiu em conformidade com as balizas legais e jurisprudenciais, uma vez que concedeu a autorização para os procedimentos de comprovada eficácia reparadora funcional (dermolipectomia abdominal e correção de diástase), limitando a sua recusa à mastopexia associada à inclusão de próteses de silicone. Conforme Parecer Técnico da própria ANS e jurisprudência pacífica deste E. Tribunal de Justiça do Espírito Santo (TJES), a reconstrução de mama com prótese e/ou expansor com cobertura obrigatória está estritamente vinculada a casos de lesões traumáticas e tumores (mastectomia), inexistindo obrigatoriedade de custeio de implante de silicone para a correção de ptose decorrente de emagrecimento, cuja finalidade assume viés prevalentemente estético e reconstrutivo de contorno corporal. Ademais, no que tange ao pleito de reembolso integral, este somente encontra guarida legal em hipóteses excepcionais de indisponibilidade de rede credenciada ou urgência/emergência real (art. 12, VI da Lei nº 9.656/98 e Resolução Normativa nº 566 da ANS). No caso em tela, a autora optou voluntariamente por realizar o procedimento integralmente na esfera particular, sem demonstrar a provocação administrativa prévia da operadora no tocante à ausência de médicos habilitados em sua rede interna. Sendo legítima a recusa da operadora em face da natureza estética do implante mamário postulado, cai por terra o dever de reembolso e, consequentemente, a configuração de ato ilícito. Dos Danos Morais Tocante ao dano moral, a recusa parcial de cobertura fundamentou-se em estrita consonância com as diretrizes normativas da ANS e interpretação razoável de cláusula contratual e jurisprudencial. Existindo dúvida jurídica razoável — tanto que o tema demandou afetação pelo rito dos repetitivos no STJ —, resta afastada a ocorrência de ato ilícito apto a lesionar os direitos da personalidade da autora. Logo, o pedido de reparação extrapatrimonial deve ser rejeitado. III. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS formulados na inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em virtude da sucumbência, condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos moldes do art. 85, § 2º, do CPC. Fica, contudo, suspensa a exigibilidade de tais verbas, por ser a requerente beneficiária da assistência judiciária gratuita, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC. Sentença registrada eletronicamente. Intimem-se as partes, constando as publicações em nome dos patronos expressamente indicados. Com o trânsito em julgado e não havendo requerimentos, arquivem-se os autos com as baixas de estilo. Vitória/ES, 19 de junho de 2026. MARCOS ASSEF DO VALE DEPES JUIZ DE DIREITO
