Ementa
DIREITO ADMINISTRATIVO E CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. COPARTICIPAÇÃO. MATERIAIS CIRÚRGICOS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. APELAÇÃO DA PARTE AUTORA DESPROVIDA. APELAÇÃO DA UNIÃO PROVIDA EM PARTE. I. CASO EM EXAME 1. Apelações interpostas pela parte autora e pela União contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido formulado na inicial. A decisão condenou a ré a restituir à demandante os valores descontados indevidamente em sua folha de pagamento, referentes aos materiais utilizados em cirurgias nos anos de 2004 e 2009. 2. A apelante parte autora sustenta a inaplicabilidade do art. 21 do CPC/1973 ao caso. Argumenta que suas pretensões foram integralmente acolhidas e que a compensação igualitária de honorários exige equivalência fática entre derrota e vitória. Pugna pelo provimento do recurso para afastar a sucumbência recíproca e condenar a apelada ao pagamento integral dos ônus sucumbenciais. 3. A apelante União alega que o PLAN-ASSISTE consiste em programa de autogestão de natureza pública não sujeito ao CDC. Defende que a cobrança integral das despesas com órteses e próteses na cirurgia de 2004 observou o regulamento vigente na época. Sustenta que os descontos da cirurgia de 2009 respeitaram as regras de coparticipação. Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há quatro questões em discussão: (i) saber se o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão; (ii) saber se a operadora de plano de saúde na modalidade autogestão pode exigir o custeio integral (100%) dos materiais cirúrgicos pelo beneficiário; (iii) saber se é lícita a cobrança de coparticipação fixada em 10% do valor do procedimento cirúrgico; e (iv) saber se deve ser mantida a compensação dos honorários advocatícios em razão da sucumbência recíproca. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A jurisprudência pátria afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão, dada a sua natureza mutualista e a ausência de finalidade lucrativa, consoante o entendimento consolidado na Súmula nº 608 do STJ. Aplica-se, no entanto, a Lei nº 9.656/1998, que garante a cobertura obrigatória de próteses e órteses vinculadas ao ato cirúrgico (art. 10, inc. VII) e autoriza a adoção de mecanismos contratuais de coparticipação (art. 16, inc. VIII). 6. É abusiva a cobrança integral (100%) do custo de órteses e próteses vinculadas a ato cirúrgico. A imposição desse custeio financeiro exclusivo ao usuário desnatura o instituto da coparticipação e gera onerosidade excessiva, devendo o percentual de retenção ser limitado a 50% dos valores do procedimento realizado em 2004, percentual extraído por aplicação analógica da Resolução Normativa nº 387/2015 da ANS, visando preservar o equilíbrio contratual. 7. Afigura-se lícita a cobrança de coparticipação correspondente a 10% do valor da cirurgia realizada em 2009. A exigência possui previsão expressa nas normas do plano de saúde, representar custeio apenas parcial e constitui encargo moderador razoável que não restringe severamente o acesso aos serviços médicos. 8. Mantém-se a compensação dos honorários advocatícios fixada na sentença de origem. A procedência parcial da pretensão inicial, confirmada em sede recursal, configura o decaimento proporcional das partes litigantes, atraindo a incidência da regra contida no art. 21, caput, do CPC/1973. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Apelação da parte autora desprovida. Apelação da União provida em parte. Teses de julgamentos: "1. Inaplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde operados por entidades de autogestão, nos moldes da Súmula nº 608 do STJ. 2. É válida a cláusula de coparticipação para o custeio de órteses e próteses vinculadas a ato cirúrgico, revelando-se abusiva, contudo, a cobrança integral (100%) das despesas em desfavor do beneficiário, por consubstanciar restrição severa ao acesso à saúde". Legislação relevante citada: Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, § 2º, 10, inc. VII, e 16, inc. VIII; CPC/1973, art. 21, caput. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp n. 1.671.827/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 20/03/2018; STJ, REsp n. 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 01/07/2016.