Ementa
Pelo exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para: a) declarar abusiva a cobrança de coparticipação ou franquia sobre as terapias e procedimentos multidisciplinares para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) da autora, devendo ela ser limitada ao valor da própria mensalidade; b) confirmar a tutela de urgência (ID 156924572) para que a ré custeie integralmente as terapias indicadas nos laudos médicos (ID 72937797 e ID 75683761), na frequência prescrita, junto à rede credenciada (clínica Pro-Kids); c) condenar a ré à devolução simples de valores pagos pela autora a título de coparticipação após o ajuizamento da ação, com correção monetária pelo IPCA-E desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, a ser apurada em liquidação de sentença; d) condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa, conforme artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Publique-se.
Inteiro teor
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA NÚCLEO 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR ACERVO "B" Tel.: (83) 9.9133-9477 (Gabinete)/ e-mail: [email protected] Nº DO PROCESSO: 0803022-44.2023.8.15.2003 CLASSE DO PROCESSO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: S. R. D. S. REU: UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS SENTENÇA 1. RELATÓRIO S. R. D. S., representada por seu genitor, move ação contra a Unimed do Estado de São Paulo para obter o custeio integral e sem coparticipação de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) (ID 72937797). A ré apresentou contestação fora do prazo legal (ID 125353179). A autora requereu os efeitos da revelia e o julgamento antecipado (ID 76149421). A tutela de urgência foi deferida para afastar a cobrança de coparticipação (ID 156924572), decisão cumprida pela ré (ID 128299377). O NAT-JUS não emitiu parecer por se tratar de matéria unicamente jurídica (ID 132028205). O Ministério Público opinou pelo acolhimento do pedido (ID 161248940). Os autos vieram conclusos para sentença. 2. FUNDAMENTAÇÃO Estão presentes os pressupostos processuais. Como a matéria de mérito é exclusivamente de direito e as provas documentais bastam para o julgamento, impõe-se o julgamento antecipado do processo, nos termos do artigo 355, inciso II, do Código de Processo Civil. Decreto a revelia da ré. A citação ocorreu regularmente (ID 75144440) e o prazo para resposta decorreu sem manifestação (ID 76480241). A contestação posterior (ID 125353179) é intempestiva. Assim, aplica-se o artigo 344 do Código de Processo Civil, presumindo-se verdadeiros os fatos alegados, em harmonia com as provas dos autos. A relação jurídica entre as partes é de consumo, sujeita ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/1998 e da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. Por isso, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor (artigo 47 do CDC). A controvérsia consiste na legalidade da cobrança de coparticipação sobre as terapias multidisciplinares para o tratamento do autismo da autora. A cobrança de coparticipação é admitida pelo artigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/1998 como mecanismo de regulação. Contudo, a validade dessa cobrança exige clareza, proporcionalidade e não pode impor barreira severa ao acesso aos serviços de saúde. O artigo 2º, inciso VII, da Resolução CONSU nº 08/1998 veda a coparticipação que resulte no financiamento integral do procedimento pelo usuário ou que funcione como barreira de acesso ao tratamento. No caso, a autora necessita de tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo, englobando psicologia pelo método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade e nutrição (ID 72937797). Os relatórios confirmam a alta frequência das sessões na clínica credenciada Pro-Kids (ID 125354013). Mesmo que os valores unitários da coparticipação pareçam baixos (ID 87956421), o impacto mensal acumulado é desproporcional. Como o genitor da autora trabalha como motorista (ID 72936372), a cobrança contínua compromete a renda familiar e inviabiliza o tratamento indispensável à criança. A cobrança de coparticipação sem limite para terapias de alta intensidade desvirtua o contrato e esvazia a cobertura integral e obrigatória estabelecida pela Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS. Fica demonstrada a abusividade da cobrança de coparticipação, pois ela funciona como barreira financeira ao tratamento. Isso contraria a boa-fé contratual e a proteção à criança com deficiência (artigo 227 da Constituição e Lei nº 12.764/2012). A apuração de valores cobrados indevidamente e a análise do contrato entre a operadora e a clínica Pro-Kids (ID 128299379) serão realizadas na fase de liquidação de sentença. Essa medida assegura a celeridade processual. 3. DISPOSITIVO Pelo exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para: a) declarar abusiva a cobrança de coparticipação ou franquia sobre as terapias e procedimentos multidisciplinares para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) da autora, devendo ela ser limitada ao valor da própria mensalidade; b) confirmar a tutela de urgência (ID 156924572) para que a ré custeie integralmente as terapias indicadas nos laudos médicos (ID 72937797 e ID 75683761), na frequência prescrita, junto à rede credenciada (clínica Pro-Kids); c) condenar a ré à devolução simples de valores pagos pela autora a título de coparticipação após o ajuizamento da ação, com correção monetária pelo IPCA-E desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, a ser apurada em liquidação de sentença; d) condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa, conforme artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. João Pessoa/PB, data e assinatura eletrônicas. Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito
