Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PESSOA IDOSA. OSTEOPOROSE GRAVE. MEDICAMENTO ROMOSOZUMABE (EVENITY). AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. DANOS MORAIS. QUANTUM MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1.Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para determinar o fornecimento do medicamento Evenity (romosozumabe) e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. O autor, pessoa idosa de 82 anos, foi diagnosticado com osteoporose grave, doença degenerativa e progressiva que o expõe a fraturas e dores severas, tendo a médica reumatologista assistente prescrito o medicamento em aplicação mensal pelo período de 12 meses. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento prescrito pelo médico assistente que não consta do rol de procedimentos da ANS (RN nº 465/2021); e (ii) saber se é devida a indenização por danos morais e se o valor fixado deve ser mantido. III. Razões de decidir 3. A ausência do medicamento no rol da RN nº 465/2021 da ANS não impede a imposição judicial de seu fornecimento, uma vez que o rol constitui referência básica para a cobertura assistencial mínima dos planos privados de assistência à saúde. 4. A negativa de cobertura de tratamento com probabilidade de êxito no controle da doença viola os princípios da boa-fé, da equidade e da razoabilidade, bem como a finalidade essencial do contrato, colocando o consumidor em desvantagem exagerada, em afronta ao art. 51, IV, e § 1º, II, do CDC. 5. É vedado à operadora de plano de saúde interferir na escolha do tratamento indicado pelo médico assistente, sendo abusivas as cláusulas que excluem tratamentos, medicamentos ou materiais imprescindíveis à vida e à saúde do beneficiário. 6. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se adequado para compensar o dano suportado e desestimular a reiteração da conduta, sem gerar enriquecimento sem causa, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. A ausência de medicamento no rol de procedimentos da ANS não afasta, por si só, o dever da operadora de plano de saúde de fornecê-lo, quando prescrito pelo médico assistente como necessário ao tratamento do beneficiário. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento com probabilidade de êxito no controle da doença, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e frustrar a finalidade essencial do contrato.” Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV, e § 1º, II; Resolução Normativa ANS nº 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp nº 2.472.279, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 02.04.2024; TJPA, Apelação Cível nº 0800108-67.2021.8.14.0301, Rel. Des. Ricardo Ferreira Nunes, 2ª Turma de Direito Privado, j. 01.08.2023. Trata-se os autos de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL em face de ROSOMIRO FELIX SALDANHA DE VASCONCELOS em razão do seu inconformismo com a sentença proferida pelo Juízo de 1º Grau da 7ª Vara Cível e Empresarial de Belém/Pa, que julgou procedente os pedidos, a) confirmar a tutela de urgência deferida, tornando obrigatória a cobertura do tratamento com o medicamento EVENITY (Romosozumabe), bem como de exames, consultas e demais procedimentos necessários, mediante laudo médico atualizado; b) Condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor este que deverá ser atualizado monetariamente pelo índice do INPC, desde esta sentença, e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde o evento danoso. Nas razões a recorrente pugna pelo provimento do recurso, para reformar a sentença recorrida, alega cerceamento de defesa ante o indeferimento da instrução probatória, com a ausência de expedição de ofício à ANS, no mérito julgar improcedente os pedidos de cobertura do medicamento EVENITY (Romosozumabe) e de indenização por danos morais. Requer o afastamento da condenação por danos morais ou, subsidiariamente, reduzir a indenização a patamar compatível com as circunstâncias concretas, observando-se a ausência de agravamento clínico e o cumprimento tempestivo da tutela. Nas contrarrazões a parte apelada pugna pelo improvimento do recurso, com a manutenção da sentença recorrida.