Ementa
SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. RECURSO PROVIDO.
I – CASO EM EXAME:
1. AÇÃO AJUIZADA POR CONSUMIDOR CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, VISANDO AO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO IMATINIBE 100 MG PARA TRATAMENTO DE LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, DIANTE DE NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.
2. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU, CONFIRMADA POR SENTENÇA QUE CONDENOU A OPERADORA AO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.
3. RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, SUSTENTANDO A EXISTÊNCIA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA EM RAZÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE, AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR E INEXISTÊNCIA DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.
II – QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ OBRIGADA A FORNECER MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR PARA TRATAMENTO DE DOENÇA PREEXISTENTE DURANTE O PERÍODO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA; E (II) SABER SE A AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA AFASTA A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA.
III – RAZÕES DE DECIDIR:
1. O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, A LEI Nº 9.656/1998 E AS RESOLUÇÕES DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR REGEM A RELAÇÃO CONTRATUAL ENTRE AS PARTES.
2. A LEGISLAÇÃO PREVÊ, COMO REGRA, A EXCLUSÃO DA COBERTURA DE MEDICAMENTOS PARA USO DOMICILIAR, EXCETO NOS CASOS DE TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL, HIPÓTESE EM QUE HÁ OBRIGAÇÃO DE COBERTURA.
3. A EXISTÊNCIA DE DOENÇA PREEXISTENTE DECLARADA PELO CONSUMIDOR AUTORIZA A APLICAÇÃO DA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA, NOS TERMOS DO CONTRATO E DA LEGISLAÇÃO VIGENTE.
4. A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA DEPENDE DE DECLARAÇÃO EXPRESSA DO MÉDICO ASSISTENTE, NOS TERMOS DO ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/1998.
5. AUSENTE DECLARAÇÃO MÉDICA DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA E NÃO COMPROVADA A OCORRÊNCIA DESSAS SITUAÇÕES, PREVALECE A LIMITAÇÃO CONTRATUAL DA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.
6. INEXISTENTE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, NÃO HÁ DANO MORAL A SER INDENIZADO.
7. REFORMA DA SENTENÇA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS E REVOGAR A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.
IV – DISPOSITIVO E TESE: RECURSO DE APELAÇÃO PROVIDO.
TESE DE JULGAMENTO:
"1. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NÃO ESTÁ OBRIGADA A FORNECER MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR PARA TRATAMENTO DE DOENÇA PREEXISTENTE DURANTE O PERÍODO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA, SALVO COMPROVADA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA DECLARADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. 2. AUSENTE COMPROVAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA, PREVALECE A LIMITAÇÃO CONTRATUAL. 3. NÃO CONFIGURADA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, É INDEVIDA A INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL."
DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS:
LEI Nº 8.078/1990, ARTS. 2º E 3º; LEI Nº 9.656/1998, ARTS. 10, VI, 12, I, "C", 12, II, "G", E 35-C; CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL, ART. 302.