Inteiro teor
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 11VARCVBSB 11.ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0727809-46.2023.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: BARBARA CHRISTINA MARTINS TAVARES REU: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA SENTENÇA BÁRBARA CHRISTINA MARTINS TAVARES exercitou direito de ação em face de UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL e UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, por meio deste processo de conhecimento, de rito contencioso comum, no qual formulou pedidos, de forma cumulada, para a cominação de obrigação de fazer, consistente na “condenação da requerida ao custeio do tratamento cirúrgico” (ID: 164150997, item Dos Pedidos, subitem d, p. 7), e para a condenação ao pagamento da verba de sucumbência (ID: 164150997, item Dos Pedidos, subitem e, p. 7). Também formulou pedido, em sede de tutela provisória de urgência, a fim de cominar à parte ré, liminarmente, obrigação de fazer, consistente em “que a requerida seja compelida a custear integralmente o tratamento a ser realizado pelo cirurgião assistente solicitante, incluindo a prótese de ATM e as guias cirúrgicas, no prazo máximo de 05 dias a partir da intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitados em R$ 200.000,00 (duzentos mil reais)” (ID: 164150997, item Dos Pedidos, subitem b, p. 7). Em rápido resumo, na causa de pedir a parte autora narra que é beneficiária de plano de saúde administrado pelas rés e relata ser portadora de doença grave nas articulações, acompanhada de dores intensas na musculatura mastigatória e nas articulações têmporo-mandibulares (ATMs), não responsivas aos tratamentos clínicos e medicamentosos. Sustenta que exames de ressonância magnética e tomografia computadorizada evidenciaram doença grave das ATMs, com comprometimento expressivo da articulação direita, caracterizada por deslocamento dos discos articulares sem redução, degeneração e perfuração do disco direito, diminuição da mobilidade articular e degeneração severa e irreversível do côndilo mandibular direito. Informa que o cirurgião bucomaxilofacial responsável indicou a realização de cirurgia ortognática associada à cirurgia das ATMs, com o objetivo de corrigir o posicionamento esquelético dos maxilares, substituir a articulação direita por prótese customizada e promover o reposicionamento do disco articular esquerdo. Aduz que solicitou autorização do tratamento perante as rés, tendo sido autorizados os procedimentos cirúrgicos indicados, mas negadas a prótese personalizada da ATM e as guias cirúrgicas necessárias ao procedimento. Sustenta que tais materiais são indispensáveis à realização da cirurgia prescrita, de modo que a autorização parcial inviabiliza o tratamento recomendado. A petição inicial veio acompanhada dos documentos necessários (ID: 164150998 ao ID: 164151016) e foi recebida pela decisão proferida no ID: 164156440, a qual deferiu a gratuidade de justiça e indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência. Interposto agravo de instrumento, foi indeferida a tutela liminar recursal (ID: 164636036) e, ao final, improvido (ID: 178474364). A ré UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL foi citada via postal e apresentou contestação (ID: 169007426), instruída com os necessários documentos (ID: 169007429 ao ID: 169007428). Preliminarmente, impugnou o valor da causa, bem como a gratuidade de justiça. Quanto ao mérito, argumentou, em suma (i) que não houve negativa indevida de cobertura, mas mera divergência técnica entre o cirurgião-dentista assistente e o auditor da operadora acerca dos procedimentos e materiais requisitados; (ii) que, em observância à regulamentação da ANS, foi instaurada junta odontológica para dirimir a controvérsia, composta pelo profissional assistente, pelo auditor da operadora e por terceiro desempatador, tendo o parecer final acolhido o entendimento do auditor da ré; (iii) que não cabe ao profissional assistente exigir marca específica de órteses, próteses ou materiais especiais e sustenta que a cobertura pretendida deve observar os limites legais, contratuais e regulamentares incidentes sobre os planos de saúde; e (iv) a legalidade das cláusulas contratuais e a inexistência de abusividade na prestação do serviço, sustentando que agiu em estrita observância à Lei n. 9.656/1998, às normas da ANS e ao contrato firmado entre as partes. A ré UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA foi citada via postal e apresentou contestação (ID: 169029780), instruída com os necessários documentos (ID: 169029781 ao ID: 169029783). Preliminarmente, suscitou a necessidade de regularização do polo passivo, sustentando que a autora é beneficiária de plano de saúde administrado pela Unimed-Rio, e não pela Central Nacional Unimed, razão pela qual requer sua inclusão no polo passivo em substituição àquela operadora. Afirma que se tratam de pessoas jurídicas distintas, com CNPJs, registros na ANS, autonomia administrativa e financeira próprios; impugnou ainda a gratuidade de justiça. Quanto ao mérito, argumentou, em suma, (i) que os procedimentos solicitados foram regularmente autorizados, tendo havido negativa apenas em relação à prótese de ATM e às guias cirúrgicas pretendidas; (ii) que não houve falha na prestação do serviço nem negativa indevida de cobertura, porquanto os materiais reclamados não possuem cobertura contratual obrigatória; (iii) que as cláusulas limitativas de risco são válidas e admitidas pelo ordenamento jurídico, defendendo a observância da autonomia privada, da força obrigatória dos contratos e do equilíbrio atuarial inerente aos planos de saúde. A réplica foi apresentada no ID: 169039180. A decisão saneadora proferida no ID: 183820452 indeferiu a impugnação à gratuidade de justiça; fixou o valor da causa em R$ 217.623,58; determinou a permanência das duas rés no polo passivo; e determinou a intimação das partes para informar eventual interesse na produção de provas. Não foi interposto recurso. A autora e a ré Unimed Nacional requereram a realização de perícia (ID: 187171354 e ID: 187171354). A ré Unimed-Rio, por sua vez, requereu o julgamento antecipado (ID: 187358439). A decisão proferida no ID: 187919943 deferiu a produção de prova pericial. O Perito Judicial apresentou o laudo no ID: 207912110 e os esclarecimentos subsequentes (ID: 216425009; ID: 238817978; ID: 237935456; ID: 242947159), após impugnações (ID: 212393779; ID: 225443911; ID: 241221169; ID: 244243537). A decisão proferida no ID: 250399224 homologou o laudo e indeferiu o pedido de audiência de instrução e julgamento para oitiva do Perito Judicial, bem como declarou encerrada a fase instrutória. Não foi interposto recurso. Alegações finais por memoriais apresentadas no ID: 254171878 e ID: 254815836. Converti o julgamento em diligência (ID: 277067373), determinando a intimação da parte ré para manifestar sobre a petição juntada por último no ID: 267830140 e respectivo documento (ID: 267830143). E os autos tornaram conclusos para julgamento. Esse foi o bastante relatório. Passo à fundamentação e, ao final, disponho. I - Do litígio entre as partes. A lide deduzida em juízo gravita em torno da pretensão à cominação de obrigação de fazer para realização de tratamento a ser realizado pelo cirurgião assistente, incluindo a prótese de ATM e as guias cirúrgicas, à qual a parte ré resistiu com fundamento na ausência de obrigatoriedade de cobertura. Assim estão definidos os contornos do litígio instaurado entre as partes. II - Do julgamento antecipado. O art. 355, inciso I, do CPC, dispõe que o juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando não houver necessidade de produção de outras provas. Por sua vez, o art. 370, parágrafo único, do CPC, dispõe que o juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias. No caso dos autos verifico que as provas reunidas pelas partes, relativamente às questões de fato, contêm elementos bastantes para a formação do meu convencimento, nos termos do disposto no art. 371 do CPC. Nesse sentido confira-se o teor de trechos dos seguintes r. Acórdãos, ora tomados por paradigma: APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR. JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. CONCURSO PÚBLICO. COTAS PARA NEGROS. HETEROIDENTIFICAÇÃO. ATO ADMINISTRATIVO. LEGALIDADE. 1. Se o magistrado a quo considera suficientes as provas já produzidas para a formação de seu convencimento, age com acerto ao indeferir provas potencialmente inúteis, que se prestariam apenas a retardar o julgamento da lide, conforme prerrogativa estabelecida no artigo 370 do CPC. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. (...) 8. Apelo conhecido, preliminar rejeitada e, no mérito, recurso desprovido. (TJDFT. Acórdão 1867789, 0707762-97.2023.8.07.0018, Relatora: ANA CANTARINO, 5.ª Turma Cível, data de julgamento: 23.05.2024, publicado no DJe: 06.06.2024). APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PRELIMINAR, CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE CARACTERIZAÇÃO. CONDOMÍNIO EDILÍCIO. OBRA DE REFORMA E IMPERMEABILIZAÇÃO. ÁREA COMUM. INFILTRAÇÕES. DANOS MORAIS. RESPONSABILIDADE DO CONDOMÍNIO. ATO ILÍCITO. OMISSÃO. DANO E NEXO CAUSAL COMPROVADOS. CONDENAÇÃO PROPORCIONAL. RECURSO DESPROVIDO. (...) 2. De acordo com os comandos normativos previstos nos artigos 370 e 371, ambos do Código de Processo Civil, o Juiz é o destinatário da prova e tem a atribuição de determinar a realização dos meios probatórios necessários, afastando as diligências inúteis ao processo, além de fundamentar motivadamente suas conclusões. Preliminar rejeitada. (...) (TJDFT. Acórdão 1828156, 0713655-97.2022.8.07.0020, Relator: ÁLVARO CIARLINI, 2.ª Turma Cível, data de julgamento: 06.03.2024, publicado no DJe: 25.03.2024). III - Do mérito. III.1 - Da obrigação de fazer. Neste capítulo do pedido, verifico que a relação jurídica celebrada pelas partes possui natureza consumerista, em conformidade com os conceitos legais previstos nos arts. 2.º e 3.º, da Lei n. 8.078/1990, e em consonância com o Enunciado 608 da súmula do col. STJ. Não há controvérsia acerca da patologia apresentada pela autora nem quanto à adequação da indicação cirúrgica. A controvérsia restringe-se à existência de obrigação contratual e legal de custeio da prótese customizada de ATM e das guias cirúrgicas, materiais não autorizados pela parte ré. A perícia judicial elaborada por cirurgião-dentista bucomaxilofacial concluiu que a prótese personalizada de ATM possui vantagens em relação à prótese de estoque, mas existem próteses de estoque aptas à realização do procedimento (ID: 207912110). Consta expressamente do laudo que tanto a prótese personalizada quanto a prótese de estoque constituem alternativas tecnicamente viáveis, sendo que apenas esta última se enquadra na cobertura obrigatória prevista pela regulamentação setorial (ID: 207912110, p. 43). A Lei n. 9.656/1998 impõe cobertura obrigatória das órteses, próteses e materiais especiais ligados ao ato cirúrgico, observados os limites definidos pela regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar. No caso dos autos a perícia judicial corroborou a tese defensiva de que a controvérsia não envolve negativa integral do tratamento, mas apenas dos materiais customizados escolhidos pelo profissional assistente. Também ficou demonstrado que existem alternativas terapêuticas aptas à realização do tratamento; a prótese personalizada constitui opção tecnológica diferenciada, mas não indispensável segundo a conclusão pericial; e os materiais postulados não integram a cobertura obrigatória definida pela ANS. Nesse contexto, não se verifica demonstração de abusividade contratual. Confira-se a propósito o seguinte r. Acórdão tomado por paradigma: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CORRETIVA ORTOGNÁTICA. ATM. PROTESE CUSTOMIZADA. OBRIGATORIEDADE. AUSÊNCIA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. 1. A operadora de plano de saúde tem obrigação de fornecer próteses, órteses e acessórios ligados ao ato cirúrgico, exceto os de finalidade estética, e desde que estejam regularizados e/ou registrados, bem assim prescritos conforme indicação da bula/manual perante a Anvisa ou disponibilizado pelo fabricante. 2. O profissional assistente do beneficiário deverá justificar clinicamente a indicação da prótese e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas (art. 7º da RN 424/2017 ANS). 3. Incabível a imposição de cobertura de prótese customizada se o próprio dentista cirurgião concorda com a proposta de consenso, na qual é autorizada a prótese de estoque, não há indicação emergencial nem exclusiva. 4. Admite-se a recusa de cobertura se o insumo importado teve o registro na Anvisa cancelado. 5. Deu-se provimento ao recurso. (Acórdão 1891879, 0701880-51.2023.8.07.0020, Relator(a): FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 15/07/2024, publicado no DJe: 09/08/2024.) Ante tudo o quanto acima expus, julgo improcedente a pretensão deduzida em juízo e, por conseguinte, julgo resolvido o mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC. Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios ora arbitrados em 10% sobre o valor da causa; porém, tendo em vista que lhe foi concedida a gratuidade de justiça (ID: 164156440), ficará isentada da exigibilidade do pagamento da verba de sucumbência pelo prazo previsto no art. 98, § 3.º, do CPC. Depois de passar em julgado esta sentença, certifique-se e, oportunamente, arquivem-se os autos, no aguardo de eventual provocação executória. Publique-se e registre-se. Intimem-se. Brasília, 30 de junho de 2026, 17:52:23. PAULO CERQUEIRA CAMPOS Juiz de Direito
