Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos iniciais e resolvo o mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil. Sem custas e sem honorários advocatícios nesta fase, nos termos dos arts. 54 e 55 da Lei nº 9.099/1995, aplicáveis por força do art. 27 da Lei nº 12.153/2009. Após o trânsito em julgado, nada mais sendo requerido, arquivem-se.
improcedente
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1JEFAZPUB 1º Juizado Especial da Fazenda Pública do DF Número do processo: 0736966-90.2026.8.07.0016 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA (14695) REQUERENTE: ALBERTO SALES DE PAULA E SOUZA REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL S E N T E N Ç A ALBERTO SALES DE PAULA E SOUZA ajuizou ação de conhecimento em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL, tendo como objeto o reembolso integral das despesas médico-hospitalares efetuadas com cirurgia micrográfica de Mohs. Dispensado o relatório, na forma do art. 38 da Lei nº 9.099/1995. Decido. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, porquanto a controvérsia pode ser solucionada com base na prova documental produzida, sendo desnecessária a realização de outras diligências probatórias. O requerido suscita ausência de interesse processual, ao fundamento de que a parte autora não formulou requerimento administrativo prévio para obtenção da cobertura ou do ressarcimento pretendido. O interesse processual decorre da necessidade e utilidade da tutela jurisdicional postulada. No caso, embora não tenha sido demonstrada a formulação de requerimento administrativo anterior à realização do procedimento, o requerido apresentou contestação de mérito e resistiu expressamente à pretensão de ressarcimento, invocando a necessidade de utilização da rede credenciada, de autorização prévia e de observância da regulamentação do GDF Saúde. A resistência manifestada nos autos evidencia a existência de pretensão resistida e torna útil o pronunciamento jurisdicional, sem prejuízo de que a ausência de solicitação administrativa prévia seja considerada no exame do próprio direito material invocado. Rejeito, portanto, a preliminar. Presentes os pressupostos processuais e as condições para o regular exercício do direito de ação, passo ao mérito. A controvérsia consiste em verificar se o INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS/DF deve ressarcir as despesas suportadas pela parte autora com a realização, por prestador particular, de Cirurgia Micrográfica de Mohs, no valor de R$ 15.500,00. A pretensão não merece acolhimento. O GDF Saúde constitui sistema de assistência suplementar administrado por entidade de autogestão, submetido a regime legal e regulamentar próprio. Embora a assistência prestada deva observar a boa-fé objetiva e a finalidade de proteção à saúde dos beneficiários, o reconhecimento da cobertura abstrata de determinado procedimento não assegura, por si só, a livre escolha de prestador particular nem impõe o ressarcimento integral de despesas realizadas unilateralmente, sem observância do fluxo regular de autorização e utilização da rede assistencial. A cobertura do procedimento e o direito ao reembolso constituem questões distintas. A primeira diz respeito à inclusão do tratamento entre as prestações disponibilizadas pelo plano. A segunda pressupõe a demonstração de circunstância concreta capaz de justificar a realização do procedimento fora da rede credenciada, especialmente a negativa indevida de cobertura, a inexistência ou indisponibilidade de prestador apto ou a ocorrência de situação urgente ou emergencial incompatível com a observância do procedimento ordinário de autorização. No caso, os documentos juntados aos IDs 273588823 e 273588824 demonstram que a parte autora foi diagnosticada com carcinoma basocelular em duas regiões da face e submetida à Cirurgia Micrográfica de Mohs, realizada em 12/03/2026, mediante contratação de prestador particular. O requerido não nega que a Cirurgia Micrográfica de Mohs, código TUSS 30101123, esteja contemplada na tabela assistencial do GDF Saúde. A controvérsia não reside, portanto, na exclusão abstrata do procedimento, mas na possibilidade de ressarcimento de despesa realizada fora da rede credenciada, sem prévia solicitação de autorização ou submissão do caso à auditoria assistencial. A parte autora não comprovou ter formalizado, antes da realização da cirurgia, pedido de autorização ao INAS/DF. Também não apresentou protocolo de atendimento, resposta administrativa, negativa de cobertura, indicação frustrada de prestador, relação de profissionais consultados ou outro documento contemporâneo capaz de demonstrar que buscou a realização do procedimento por intermédio do plano e que a rede credenciada se mostrou inexistente, insuficiente ou indisponível, mesmo tendo sido intimada para emendar à inicial e apresentar a referida documentação (id. 274268754). A afirmação de que teria recebido orientação verbal acerca da impossibilidade de ressarcimento, desacompanhada de elemento documental mínimo, não comprova que o INAS/DF tenha sido previamente cientificado da prescrição médica nem que lhe tenha sido oportunizada a análise do caso, a autorização do procedimento ou a indicação de prestador habilitado. A inexistência de requerimento administrativo prévio não impede o acesso ao Poder Judiciário, conforme reconhecido no exame da preliminar. Contudo, no plano material e probatório, a realização unilateral de procedimento eletivo fora da rede retira da entidade administradora a possibilidade de examinar previamente sua elegibilidade, verificar a adequação clínica da técnica prescrita, indicar profissional credenciado ou adotar providências para viabilizar o atendimento. Também não foi demonstrada situação de urgência ou emergência que justificasse a inobservância do procedimento regular de autorização. A natureza oncológica da enfermidade, embora evidencie a relevância e a necessidade de tratamento, não conduz automaticamente à caracterização de urgência jurídica e administrativa. Para tanto, seria necessária prova de risco imediato de agravamento, comprometimento irreversível ou incompatibilidade entre a espera pelo fluxo de autorização e a preservação da saúde do beneficiário, circunstâncias não demonstradas nos autos. Além disso, a documentação técnica não confirma integralmente a premissa de que a Cirurgia Micrográfica de Mohs seria necessária, na mesma extensão, para as duas lesões tratadas. Conforme os elementos apresentados, a lesão localizada na asa nasal esquerda, identificada como Amostra A, possuía componente infiltrativo de alto risco, circunstância que, em tese, poderia justificar a utilização da técnica micrográfica. A lesão da região malar esquerda, identificada como Amostra B, foi descrita como carcinoma basocelular nodular sólido, de baixo risco e espessura de 1,0 mm, tendo o requerido sustentado que poderia ser tratada mediante exérese cirúrgica convencional, disponível na rede assistencial. O fato de ambas as lesões terem sido removidas no mesmo ato cirúrgico não demonstra que a técnica de Mohs fosse indispensável para as duas neoplasias, nem afasta a necessidade de prévia avaliação pelo plano. Tampouco foi apresentada discriminação dos valores cobrados por lesão, por etapa cirúrgica ou por procedimento, o que impede identificar eventual parcela correspondente exclusivamente ao tratamento da lesão para a qual a técnica teria indicação mais acentuada. A manifestação técnica posterior do requerido, ao reconhecer que a cirurgia poderia ser adequada em tese para uma das lesões, não equivale à negativa administrativa anterior à intervenção nem comprova a indisponibilidade da rede credenciada na data do procedimento. Ao contrário, evidencia que a adequação clínica e a forma de realização do tratamento dependiam de avaliação individualizada, que não ocorreu previamente porque a parte autora contratou diretamente o prestador particular. Nos termos do art. 373, I, do Código de Processo Civil, incumbia à parte autora comprovar os fatos constitutivos do direito alegado. Cabia-lhe, assim, demonstrar que procurou o atendimento disponibilizado pelo plano e que este foi indevidamente negado ou não pôde ser prestado em tempo e modo adequados, ou, alternativamente, que a urgência do quadro tornou inviável a submissão ao procedimento regular de autorização. Não se mostra cabível transferir ao requerido o ônus de provar, abstratamente e após a realização da cirurgia, que existia profissional credenciado disponível, quando não houve solicitação prévia que permitisse a indicação concreta do prestador ou a adoção de providências assistenciais. A distribuição prevista no art. 373, II, do CPC somente atribuiria ao INAS/DF a demonstração de fato impeditivo, modificativo ou extintivo após a comprovação mínima do fato constitutivo, o que não ocorreu. A cobertura abstrata da Cirurgia Micrográfica de Mohs não dispensa a parte beneficiária de observar as regras de autorização e utilização da rede, salvo quando comprovada situação excepcional. Admitir o ressarcimento integral apenas porque o procedimento consta da tabela assistencial significaria assegurar livre escolha irrestrita de prestador e transferir ao plano toda despesa unilateralmente contratada pelo beneficiário, independentemente da possibilidade de prestação do serviço pela rede própria ou credenciada. Nem mesmo a pretensão subsidiária de ressarcimento com base na tabela interna pode ser acolhida. A limitação do reembolso aos valores referenciais pressuporia a existência de direito ao ressarcimento. No caso, a parte autora não demonstrou negativa indevida, insuficiência concreta da rede, indisponibilidade de prestador ou situação de urgência ou emergência capaz de justificar a contratação particular. Ausente o pressuposto do dever de reembolsar, não há valor a ser apurado segundo a tabela do plano. Ressalte-se que a solução adotada não implica negar a enfermidade, a realização da cirurgia ou sua cobertura abstrata pelo GDF Saúde. O que se reconhece é a inexistência de prova dos pressupostos necessários ao ressarcimento de despesa realizada fora da rede assistencial, sem autorização prévia e por iniciativa exclusiva da parte beneficiária. Assim, embora os documentos comprovem o diagnóstico, a realização do procedimento e o correspondente desembolso, não demonstram falha assistencial imputável ao requerido nem recusa injustificada de tratamento, razão pela qual a improcedência é medida que se impõe. Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos iniciais e resolvo o mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil. Sem custas e sem honorários advocatícios nesta fase, nos termos dos arts. 54 e 55 da Lei nº 9.099/1995, aplicáveis por força do art. 27 da Lei nº 12.153/2009. Após o trânsito em julgado, nada mais sendo requerido, arquivem-se. Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. DF, 23 de julho de 2026 16:46:33. DOCUMENTO ASSINADO DIGITALMENTE Art. 8º, parágrafo único, da Lei 11.419/06
