Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DOS FEITOS DE REL. DE CONS. CÍVEIS COMERCIAIS E REG. PUB. DE VALENÇA Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) n. 8000406-27.2023.8.05.0271 Órgão Julgador: 1ª V DOS FEITOS DE REL. DE CONS. CÍVEIS COMERCIAIS E REG. PUB. DE VALENÇA AUTOR: Nome: D. S. H.Endereço: Agenor Costa, 53, São Felix, VALENçA - BA - CEP: Nome: ISAEL SOARES HIGINOEndereço: Agenor Costa, 53, São Felix, VALENçA - BA - CEP: Advogado(s): Advogado(s) do reclamante: ELIENE ASCENDINO BEVILAQUA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO ELIENE ASCENDINO BEVILAQUA RÉU: Nome: Unimed Nacional - Cooperativa CentralEndereço: Alameda Santos, 1826, - de 1498 a 2152 - lado par, Cerqueira César, SãO PAULO - SP - CEP: 01418-102 Advogado(s): Advogado(s) do reclamado: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA SENTENÇA Vistos, etc., 1. RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais e pedido de tutela provisória de urgência, proposta por D. S. H., menor impúbere, representado por seu genitor, ISAEL SOARES HIGINO, em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, devidamente qualificados nos autos. Narra a petição inicial que o autor, nascido em 26/12/2017, é beneficiário, na condição de dependente de seu genitor, de plano de saúde coletivo empresarial mantido pela ré, na modalidade Estilo Nacional, conforme documento de ID 362051348. Aduz que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA, CID-10 F84.0, necessitando de intervenção terapêutica multidisciplinar contínua e intensiva, com base na Análise do Comportamento Aplicada - método ABA, abrangendo psicologia, neuropsicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia clínica e fisioterapia, conforme as prescrições e os relatórios médicos de IDs 362055909, 362055918 e 362055919. Sustenta que, diante da ausência de profissionais e estabelecimentos credenciados aptos a prestar o tratamento no município de Valença/BA, a própria operadora autorizou inicialmente a realização das terapias com profissionais particulares que já acompanhavam o paciente, mediante reembolso administrativo integral, conforme documentos de IDs 362055921, 362055923 e 362055924. Afirma, contudo, que a ré passou a criar obstáculos à continuidade do tratamento, exigindo o deslocamento da criança para os municípios de Cruz das Almas/BA e Nazaré/BA a fim de realizar as terapias prescritas, conforme documentos de IDs 362051341, 362051343 e 362051347. Diante disso, requereu a concessão de tutela de urgência para compelir a demandada a garantir o tratamento multidisciplinar no município de Valença/BA, com a equipe que já acompanhava o paciente, mediante reembolso integral das despesas. No mérito, postulou a confirmação definitiva da obrigação de fazer, o ressarcimento das despesas incorridas e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 21.000,00, conforme petição inicial de ID 362051329. A decisão interlocutória de ID 363016860 deferiu a tutela de urgência e determinou que a ré oferecesse e custeasse o tratamento multidisciplinar prescrito no município de Valença/BA, com os profissionais que já assistiam o menor, procedendo ao reembolso sistemático das despesas, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 30.000,00. A demandada formulou pedido de reconsideração da medida, conforme IDs 370230971 e 370230974, e, na sequência, apresentou contestação acompanhada de documentos no ID 373965814. Em preliminar, arguiu a falta de interesse de agir, sob o fundamento de inexistência de negativa expressa de cobertura. No mérito, defendeu a regularidade da conduta adotada, a observância das diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, a ausência de obrigação de assegurar profissionais específicos escolhidos pelo beneficiário e a possibilidade de limitação do reembolso aos valores previstos na tabela do plano de saúde, com fundamento no art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998. Impugnou, ainda, o pedido de indenização por danos morais. Contra a decisão concessiva da tutela provisória, a ré interpôs agravo de instrumento, conforme ID 374601325. A Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia negou provimento ao recurso e manteve a decisão de primeiro grau, conforme IDs 410408288 e 410408289. A parte autora apresentou réplica à contestação, rebatendo os argumentos defensivos e reiterando os pedidos inaugurais, conforme ID 383232685. A demandada, por sua vez, informou que havia autorizado administrativamente o reembolso integral das despesas perante os prestadores indicados, conforme ID 383693092. Posteriormente, a parte autora noticiou o descumprimento da tutela provisória, alegando que alterações promovidas pela operadora em sua plataforma eletrônica passaram a impedir ou dificultar o protocolo das notas fiscais e dos pedidos de reembolso, sob a justificativa de intermitências sistêmicas, o que ocasionou a acumulação de despesas não ressarcidas, conforme IDs 502052075 e 502064968. O Juízo determinou a incidência das astreintes anteriormente fixadas e advertiu a operadora acerca da possibilidade de majoração da penalidade em caso de persistência do descumprimento, conforme decisão de ID 502610962. A operadora informou fato superveniente consistente no credenciamento da clínica Shop Clin no município de Valença/BA e requereu a cessação da sistemática de reembolso, com o imediato redirecionamento do menor para a nova clínica credenciada, conforme ID 508897529. A parte autora manifestou discordância com a substituição da equipe e do local de tratamento e apresentou relatório médico atualizado, subscrito por neuropediatra, bem como relatórios da equipe multidisciplinar, conforme IDs 510440659 e 510440673 a 510440680. O relatório médico de ID 510440673 consignou contraindicação clínica à substituição dos profissionais que acompanham o menor há vários anos, diante do risco de perda de habilidades já adquiridas e de retrocessos em seu desenvolvimento. Intimadas para especificarem as provas que pretendiam produzir, conforme ID 529797367, ambas as partes declararam desnecessária a dilação probatória e requereram o julgamento do mérito, conforme IDs 532665910 e 534811533. Por meio da decisão de ID 552293165, o Juízo indeferiu o pedido de redirecionamento do menor para a rede credenciada superveniente, manteve a tutela provisória, declarou encerrada a instrução e anunciou o julgamento antecipado do mérito, determinando a remessa dos autos ao Ministério Público. O Ministério Público apresentou parecer de mérito no ID 556575864, opinando pela procedência dos pedidos, com preservação do vínculo terapêutico, reembolso segundo a tabela do plano e condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. A demandada juntou novos demonstrativos relacionados aos pedidos de reembolso, conforme IDs 556243304 e 556253351. Decido. 2. FUNDAMENTAÇÃO O processo encontra-se em ordem, inexistindo nulidades ou irregularidades processuais pendentes de saneamento. A controvérsia é essencialmente documental e ambas as partes, depois de expressamente intimadas, declararam não possuir interesse na produção de outras provas, conforme manifestações de IDs 532665910 e 534811533. Mostra-se, portanto, cabível o julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. 2.1. Da preliminar de falta de interesse de agir A preliminar de ausência de interesse processual não comporta acolhimento. O interesse de agir está demonstrado pela necessidade, utilidade e adequação da tutela jurisdicional postulada. A resistência da operadora aos pedidos formulados pelo autor encontra-se suficientemente caracterizada nos autos. A documentação apresentada indica que, diante da indisponibilidade de rede apta no município de residência do beneficiário, a demandada indicou a realização das terapias em outros municípios, impondo à criança deslocamentos intermunicipais recorrentes para acesso ao tratamento prescrito, conforme IDs 362051341 e 362051347. Além disso, a ré impugnou em Juízo a extensão da cobertura e do reembolso, recorreu da decisão concessiva da tutela provisória, sustentou a improcedência dos pedidos e, posteriormente, requereu a substituição da equipe terapêutica que acompanhava o menor. A autorização administrativa superveniente de determinados reembolsos, assim como o eventual cumprimento parcial da tutela, não elimina a pretensão resistida existente no momento do ajuizamento, tampouco afasta a necessidade de pronunciamento definitivo sobre a obrigação de fazer, as despesas pendentes e os danos alegados. Rejeito, portanto, a preliminar de falta de interesse de agir. 2.2. Da relação de consumo e da cobertura do tratamento multidisciplinar A relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se às normas da Lei nº 8.078/1990, pois o autor é destinatário dos serviços de assistência suplementar à saúde prestados pela demandada. Aplica-se ao caso o entendimento consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual incide o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, hipótese que não se verifica nos autos. A Lei nº 9.656/1998 disciplina a cobertura assistencial prestada pelas operadoras de planos privados de saúde. A Lei nº 12.764/2012, por sua vez, instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e assegurou o acesso a ações e serviços de saúde, incluindo atendimento multiprofissional. As normas regulamentares editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar asseguram cobertura obrigatória e sem limitação quantitativa de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para beneficiários diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista, além da cobertura do método ou da técnica prescritos pelo profissional assistente, nos limites da segmentação contratada. No caso concreto, os relatórios médicos de IDs 362055909 e 510440673 demonstram que o autor necessita de tratamento multidisciplinar contínuo, compreendendo psicologia ou neuropsicologia sob abordagem ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, fisioterapia e psicopedagogia clínica. A operadora não apresentou prova técnica capaz de afastar a necessidade das terapias indicadas nem demonstrou a existência de procedimento terapêutico equivalente, com a mesma aptidão clínica, que estivesse integralmente disponível ao beneficiário no momento em que formulada a solicitação de atendimento. A cobertura das terapias clinicamente prescritas mostra-se, assim, obrigatória, não podendo a operadora substituir a indicação do profissional assistente por critérios exclusivamente administrativos ou econômicos. A obrigação reconhecida nesta sentença limita-se aos atendimentos realizados em ambiente clínico, como consultórios, clínicas e centros de reabilitação. Não compreende acompanhante terapêutico individual para atuação no interior de instituição de ensino, por se tratar de prestação distinta das sessões clínicas abrangidas pela assistência suplementar à saúde. 2.3. Da preservação do vínculo terapêutico A controvérsia central reside no pedido da ré para que o menor fosse transferido para a clínica Shop Clin, credenciada no município de Valença/BA em momento posterior ao início do tratamento e ao ajuizamento da ação. Em regra, a operadora possui a faculdade de organizar sua rede assistencial e indicar os prestadores credenciados aptos à execução dos procedimentos cobertos pelo contrato. O usuário, por sua vez, não possui direito irrestrito à escolha de qualquer profissional particular às expensas do plano de saúde. Essa regra, contudo, comporta avaliação diferenciada quando houver prova concreta de que a substituição da equipe poderá comprometer a continuidade e a eficácia de tratamento essencial já implementado. No caso, os relatórios médicos e terapêuticos de IDs 510440673 a 510440680 demonstram que o autor realiza acompanhamento com a mesma equipe há vários anos, período no qual desenvolveu vínculo terapêutico e alcançou evolução clínica e funcional. O relatório subscrito pela médica neuropediatra no ID 510440673 consignou expressamente: "A referida criança já se encontra em acompanhamento há 4 anos com as mesmas profissionais na área de fonoaudiologia e psicopedagogia e há 3 anos com os demais especialistas. Dessa forma, o vínculo já estabelecido entre profissionais e a criança se torna essencial para a manutenção e aquisição de novas habilidades. [...] Assim, há CONTRA-INDICAÇÃO médica para substituição ou troca de profissionais a que a criança tem acesso, haja vista que alterações na equipe terapêutica podem ocasionar perda de habilidades já desenvolvidas pela criança, além de retardar a possibilidade de novos avanços no desenvolvimento infantil, podendo ocasionar impactos negativos de forma imediata ou a longo prazo." A prova individualizada produzida nos autos demonstra, portanto, que a substituição abrupta da equipe não representa simples alteração administrativa de prestadores, mas poderá comprometer a continuidade do tratamento e expor o menor ao risco concreto de regressão das habilidades adquiridas. Embora proferido em controvérsia envolvendo rescisão de plano coletivo e portabilidade, o entendimento adotado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça no REsp nº 2.228.411/DF fornece parâmetro interpretativo pertinente ao reconhecer que, em tratamento multidisciplinar contínuo de criança com Transtorno do Espectro Autista, a simples disponibilização formal de outra rede pode ser insuficiente quando a modificação comprometer a equipe, o ambiente e o vínculo terapêutico indispensáveis à continuidade qualificada do cuidado: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. RESCISÃO UNILATERAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TEMA 1.082/STJ . CONTINUIDADE DO CUIDADO GARANTIDOR DE INCOLUMIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. PORTABILIDADE SEM CARÊNCIA. INSUFICIÊNCIA PARA PRESERVAR REDE E VÍNCULO TERAPÊUTICO. "FALSO COLETIVO". ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. ARTS. 8º, § 3º, b, 13, PARÁGRAFO ÚNICO, II, E 35-C, I E II, DA LEI N. 9.656/1998 . ART. 51, IV, DO CDC. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, PROVIDO. 1. Recurso especial contra acórdão que, em ação voltada à continuidade de cobertura assistencial, substituiu a reativação do plano coletivo por adesão pela portabilidade sem carência e afastou danos morais. 2. O objetivo recursal é decidir se (i) o tratamento multidisciplinar contínuo de criança com Transtorno do Espectro Autista demanda manutenção do plano nas mesmas condições, conforme o Tema 1.082/STJ ; (ii) a portabilidade sem carência preserva a rede credenciada e o vínculo terapêutico indispensáveis; (iii) a contratação com único beneficiário caracteriza "falso coletivo", atraindo regras de planos individuais/familiares. 3. O cuidado essencial garantidor de incolumidade física e psíquica exige continuidade qualificada, vedadas mudanças que desorganizem equipe e ambiente terapêutico. A portabilidade sem carência não assegura a mesma rede nem o vínculo terapêutico, devendo ser determinada a manutenção integral no plano original, conforme os arts. 8º, § 3º, b, 35-C, I e II, da Lei n. 9.656/1998, e 51, IV, do CDC, à luz do Tema 1.082/STJ. 4. A tese de "falso coletivo", por demandar revolvimento da moldura fática sobre número de vidas, não pode ser conhecida em recurso especial, ante a ausência de enfrentamento específico no acórdão (Súmula 211/STJ) e a incidência da Súmula 7/STJ. 5. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, provido. (REsp nº 2.228.411/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 04/05/2026, DJEN de 08/05/2026). A preservação da equipe atual não decorre, portanto, de mera preferência do beneficiário, mas da contraindicação médica específica à ruptura do vínculo terapêutico, fundada no quadro clínico e na evolução individual do paciente. A manutenção dos mesmos profissionais, contudo, não deve ser estabelecida de maneira pessoal, absoluta ou imutável. A obrigação subsistirá enquanto permanecer a indicação clínica fundamentada contrária à substituição da equipe, podendo ser revista diante de alteração comprovada do quadro clínico, do plano terapêutico, da composição da equipe ou de outras circunstâncias supervenientes relevantes, sempre mediante prévia observância do contraditório. 2.4. Do reembolso integral das despesas A operadora sustenta que eventual reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os valores previstos na tabela do plano, com fundamento no art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998. A limitação do reembolso aos valores contratuais aplica-se, em regra, quando o beneficiário, apesar de possuir rede credenciada disponível e apta, opta voluntariamente pelo atendimento com prestador particular. A situação dos autos é distinta. A contratação dos profissionais particulares não decorreu de simples conveniência ou preferência da família. A documentação de IDs 362055921, 362055923 e 362055924 demonstra que, no momento em que o tratamento foi solicitado, a operadora não dispunha de rede integralmente apta a prestar as terapias prescritas no município de Valença/BA. Em vez de assegurar o atendimento no município mediante prestador credenciado ou não credenciado, a ré indicou profissionais e estabelecimentos situados em outros municípios, conforme IDs 362051341 e 362051347, transferindo ao beneficiário e à família os ônus decorrentes do deslocamento necessário à realização de terapias frequentes e continuadas. A própria operadora reconheceu, posteriormente, a possibilidade de reembolso integral perante os prestadores indicados, conforme manifestação de ID 383693092. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso integral quando a utilização de prestador particular decorre da omissão da operadora em disponibilizar profissional ou estabelecimento credenciado apto a realizar o tratamento prescrito: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTO DA INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ, POR AMBAS AS ALINEAS DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL NÃO REFUTADO NO PRESENTE RECURSO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO. 1. O fundamento da deliberação unipessoal recorrida atinente à incidência da Súmula n. 7/STJ, por ambas as alíneas do permissivo constitucional não foi devidamente impugnado nas razões do presente agravo interno, de forma que não há como dele conhecer nessa medida, nos moldes do disposto no art. 1.021, § 1º, do CPC/2015. 2. A jurisprudência deste Superior Tribunal é no sentido de que "a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial" (REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). 3. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido (AgInt no AREsp nº 2.617.643/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 25/11/2024). No mesmo sentido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. 1. Não há falar em ofensa ao art. 1.022, inciso II, do CPC, uma vez que o Tribunal de origem, ao negar provimento à apelação, deixou claro que a ausência de profissionais credenciados para o tratamento específico necessário à recorrente justifica o custeio integral das despesas realizadas em clínica não credenciada. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, em situações como a dos autos, em que não é possível a utilização da rede credenciada para a realização do tratamento, é devido o reembolso integral das despesas médicas. Incidência da Súmula n. 83/STJ. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido em parte e improvido.CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. 1. Não há falar em ofensa ao art. 1.022, inciso II, do CPC, uma vez que o Tribunal de origem, ao negar provimento à apelação, deixou claro que a ausência de profissionais credenciados para o tratamento específico necessário à recorrente justifica o custeio integral das despesas realizadas em clínica não credenciada. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, em situações como a dos autos, em que não é possível a utilização da rede credenciada para a realização do tratamento, é devido o reembolso integral das despesas médicas. Incidência da Súmula n. 83/STJ. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido em parte e improvido. (AREsp nº 2.842.975/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 22/09/2025, DJEN de 25/09/2025). O posterior credenciamento da clínica Shop Clin não afasta a obrigação de reembolso integral. Primeiro, porque a necessidade de contratação dos profissionais particulares decorreu da insuficiência originária da rede indicada pela operadora. Segundo, porque a transferência do paciente para a clínica posteriormente credenciada foi individualmente contraindicada pela médica assistente, diante do risco concreto relacionado à ruptura do vínculo terapêutico. Terceiro, porque a disponibilização de nova clínica não elimina os efeitos financeiros anteriormente produzidos pelo descumprimento da obrigação assistencial. A ré deverá, portanto, reembolsar integralmente as despesas correspondentes às terapias abrangidas por esta sentença, efetivamente realizadas com a equipe que acompanha o autor, desde que compatíveis com a prescrição e o plano terapêutico, prestadas por profissionais habilitados, comprovadas por documentação fiscal idônea e ainda não ressarcidas. O reconhecimento do reembolso integral não impede a operadora de realizar controle administrativo legítimo sobre a documentação apresentada, inclusive para verificar a realização do atendimento, a habilitação do profissional, a correspondência entre a terapia e a prescrição, a frequência das sessões, eventual duplicidade ou pagamento anterior. Fica vedada, entretanto, a redução do reembolso com fundamento exclusivo na tabela interna da operadora. A apuração dos valores pretéritos deverá ocorrer no cumprimento de sentença, mediante confronto entre as notas fiscais e os recibos apresentados pelo autor e os comprovantes de pagamento juntados pela demandada, com abatimento das quantias já ressarcidas. 2.5. Dos danos morais O pedido de indenização por danos morais merece acolhimento. Conforme a orientação firmada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1.365, a recusa indevida de cobertura médico-assistencial não produz, automaticamente, dano moral presumido, devendo a existência da lesão extrapatrimonial ser examinada à luz das circunstâncias concretas. No caso, a controvérsia não se resume a simples inadimplemento contratual ou divergência administrativa sobre a extensão da cobertura. O autor é criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e necessita de tratamento multidisciplinar contínuo. A insuficiência da rede local indicada pela operadora levou à necessidade de contratação particular da equipe terapêutica e à posterior judicialização da controvérsia. A ré buscou impor ao menor deslocamentos intermunicipais recorrentes para acesso às terapias prescritas. Mesmo após a concessão da tutela provisória e sua manutenção pelo Tribunal de Justiça, sobrevieram obstáculos ao processamento dos pedidos de reembolso, conforme documentos de IDs 502052075, 502064968, 502064969 e 502064970. A conduta expôs o autor ao risco concreto de interrupção do tratamento essencial ao seu desenvolvimento, instaurando situação de insegurança assistencial incompatível com a especial proteção devida à criança com deficiência. O dano moral, portanto, não decorre da mera negativa contratual, mas da repercussão concreta da conduta sobre a continuidade de tratamento indispensável, com risco de desorganização da rotina terapêutica e regressão das habilidades adquiridas, conforme demonstrado pelos relatórios médicos e terapêuticos juntados aos autos. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reconhece a configuração do dano moral quando a recusa indevida de tratamento destinado a pessoa com Transtorno do Espectro Autista agrava a situação de aflição e insegurança assistencial do beneficiário: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA CONFIGURADA. MODIFICAÇÃO DO VALOR DA COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais. 2. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado - quando suficiente para a manutenção de suas conclusões - impede a apreciação do recurso especial. 3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 6. A modificação do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for irrisória ou exagerada, o que não está caracterizado neste processo. Precedentes. 7. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (AgInt no AREsp nº 2.389.262/BA, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 22/11/2023). Na fixação do valor da reparação, devem ser considerados a gravidade da conduta, sua duração, a condição de vulnerabilidade do beneficiário, o risco imposto à continuidade do tratamento, a capacidade econômica da demandada e as funções compensatória e pedagógica da indenização, sem que o montante represente enriquecimento sem causa. À luz dessas circunstâncias, mostra-se adequada a fixação da indenização por danos morais em R$ 10.000,00 em favor do autor menor. A fixação da reparação em valor inferior ao postulado na petição inicial não representa sucumbência recíproca, conforme estabelece a Súmula nº 326 do Superior Tribunal de Justiça. 2.6. Dos reembolsos pretéritos Os documentos apresentados pelas partes revelam divergência quanto ao número de solicitações pendentes, aos valores efetivamente reembolsados, às datas dos protocolos administrativos e ao saldo remanescente. Não há, nesta fase, demonstração contábil consolidada que permita fixar valor líquido sem risco de inclusão de despesas já ressarcidas ou de exclusão de documentos ainda não processados. A ausência de definição imediata do montante não impede o reconhecimento da obrigação, pois a condenação pode ser ilíquida quando a determinação do valor depender de simples apuração documental ou cálculo aritmético. O saldo dos reembolsos pretéritos será, portanto, apurado no cumprimento de sentença, mediante apresentação de demonstrativo discriminado contendo, para cada despesa, a identificação da terapia e do profissional, a data da realização, o valor desembolsado, o documento fiscal correspondente, a data do protocolo administrativo, eventual valor já reembolsado e o saldo remanescente. 2.7. Das astreintes A decisão de ID 363016860 fixou multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 30.000,00, para a hipótese de descumprimento da obrigação imposta em tutela provisória. A medida foi mantida pelo Tribunal de Justiça nos IDs 410408288 e 410408289. Posteriormente, diante da notícia de obstáculos ao processamento dos pedidos de reembolso, o Juízo determinou a aplicação da multa anteriormente fixada e advertiu a operadora acerca da possibilidade de majoração em caso de persistência do descumprimento, conforme ID 502610962. A confirmação da tutela provisória nesta sentença torna definitiva a obrigação de fazer, sem afastar os efeitos produzidos pela decisão durante sua vigência. A multa cominatória não possui natureza indenizatória nem se confunde com os valores devidos a título de reembolso ou reparação por danos morais. Sua finalidade é assegurar o cumprimento da determinação judicial. A apuração das astreintes eventualmente vencidas durante a vigência da tutela provisória deverá ocorrer no cumprimento de sentença, mediante identificação dos períodos concretos de descumprimento, observância das intimações realizadas, consideração dos pagamentos supervenientes e respeito aos limites estabelecidos nas decisões anteriores. A multa confirmada nesta sentença também incidirá sobre eventual descumprimento futuro da obrigação de fazer, depois da intimação da ré, sem duplicidade em relação aos períodos já alcançados pelas astreintes pretéritas. O valor e a periodicidade da penalidade poderão ser revistos se a multa se revelar insuficiente ou excessiva, ou se houver cumprimento parcial superveniente ou justa causa para o descumprimento, nos termos do art. 537, § 1º, do Código de Processo Civil. 3. DISPOSITIVO Gizadas essas considerações, e, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para: a) confirmar a tutela provisória deferida no ID 363016860 e condenar a ré, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, a assegurar, de forma contínua e ininterrupta, o custeio do tratamento multidisciplinar clinicamente prescrito ao autor D. S. H., compreendendo psicologia ou neuropsicologia sob abordagem ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres, fisioterapia e psicopedagogia clínica, sem limitação indevida do número de sessões e no município de Valença/BA, mediante manutenção da equipe multiprofissional que atualmente o acompanha enquanto subsistir indicação clínica fundamentada contrária à substituição dos profissionais, ressalvada a possibilidade de revisão da medida diante de alteração comprovada do quadro clínico, do plano terapêutico, da composição da própria equipe ou de outra circunstância superveniente relevante, assegurado o contraditório. b) Condeno a ré ao reembolso integral das despesas correspondentes às terapias abrangidas por esta sentença, já realizadas e ainda não ressarcidas, bem como daquelas que venham a ser realizadas enquanto subsistir a obrigação reconhecida, desde que efetivamente prestadas, compatíveis com a prescrição e o plano terapêutico, realizadas por profissionais habilitados, comprovadas por documentação fiscal idônea e não anteriormente pagas, vedada a limitação dos valores à tabela interna da operadora. Fica ressalvada a possibilidade de controle administrativo sobre a regularidade da documentação, a efetiva realização do atendimento, a correspondência entre o procedimento e a prescrição, a frequência das sessões, a habilitação profissional, eventual duplicidade e a existência de pagamento anterior, não sendo admitida glosa fundada exclusivamente no fato de o atendimento ocorrer fora da rede credenciada ou no valor previsto na tabela interna do plano. O saldo dos reembolsos pretéritos será apurado no cumprimento de sentença, mediante confronto entre a documentação fiscal apresentada pelo autor e os comprovantes de pagamento juntados pela demandada, com abatimento integral das quantias já ressarcidas. Sobre cada valor devido a título de reembolso, a correção monetária terá como termo inicial a data do respectivo desembolso. Os juros de mora incidirão, quanto a cada despesa regularmente apresentada à operadora, a partir do dia seguinte ao encerramento do prazo contratual ou administrativo destinado ao reembolso, contado da apresentação completa da documentação necessária, ou da recusa expressa, se anterior. Não sendo possível identificar a data do protocolo completo ou o vencimento do prazo administrativo de determinada parcela, os juros de mora incidirão, subsidiariamente, a partir da citação. Quanto ao regime dos encargos, a partir do termo inicial correspondente e até 29/08/2024, incidirá exclusivamente a taxa Selic, como índice único de juros de mora e correção monetária, vedada sua cumulação com o IPCA ou com qualquer outro índice de atualização, nos termos do Tema Repetitivo nº 1.368 do Superior Tribunal de Justiça. A partir de 30/08/2024, incidirão correção monetária pelo IPCA, nos termos do art. 389, parágrafo único, do Código Civil, e juros de mora pela taxa legal prevista no art. 406, §§ 1º a 3º, do mesmo diploma, correspondente à taxa Selic deduzida do IPCA, segundo a metodologia definida pelo Conselho Monetário Nacional e divulgada pelo Banco Central do Brasil. c) Condeno a ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor do autor menor D. S. H. no valor de R$ 10.000,00. Sobre a indenização por danos morais, os juros de mora incidirão a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual, enquanto a correção monetária terá como termo inicial a data desta sentença, conforme a Súmula nº 362 do Superior Tribunal de Justiça. Assim, no período compreendido entre a citação e 29/08/2024, incidirá a taxa Selic, da qual deverá ser decotada a parcela correspondente à atualização monetária até a data do arbitramento, porque a correção monetária da indenização moral somente se inicia nesta sentença. A partir da data do arbitramento, se ainda situada antes de 30/08/2024, a Selic passará a incidir integralmente, como índice único de juros e correção monetária. A partir de 30/08/2024, ou diretamente a partir desta sentença caso o arbitramento seja posterior a essa data, incidirão correção monetária pelo IPCA, na forma do art. 389, parágrafo único, do Código Civil, e juros de mora pela taxa legal prevista no art. 406, §§ 1º a 3º, do Código Civil, correspondente à Selic deduzida do IPCA, segundo a metodologia definida pelo Conselho Monetário Nacional e divulgada pelo Banco Central do Brasil. Para assegurar o cumprimento da obrigação de fazer, mantenho a multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 30.000,00, sem prejuízo de posterior revisão na forma do art. 537, § 1º, do Código de Processo Civil. A multa ora mantida incidirá sobre eventual descumprimento posterior à intimação da presente sentença, sem prejuízo da apuração, no cumprimento de sentença, das astreintes eventualmente vencidas durante a vigência da tutela provisória, observados os períodos de mora efetivamente comprovados, as intimações realizadas, os pagamentos supervenientes, as decisões anteriormente proferidas, os limites nelas estabelecidos e a vedação de cobrança em duplicidade. Considerando que a condenação em valor inferior ao postulado a título de danos morais não implica sucumbência recíproca, conforme a Súmula nº 326 do Superior Tribunal de Justiça, condeno a ré ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% sobre o valor total da condenação, compreendido pelo valor da indenização por danos morais e pelos reembolsos pretéritos que vierem a ser apurados, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. P.I. Dê-se ciência ao Ministério Público. Após o trânsito em julgado, inexistindo requerimentos, procedam-se às baixas necessárias e arquivem-se os autos. OBSERVEM-SE os serventuários da Secretaria para que diligenciem o fiel cumprimento da presente decisão e os provimentos internos para fins de praticarem os atos processuais de mero expediente sem caráter decisório. Objetivando atender ao princípio da eficiência previsto no art. 8º do Código de Processo Civil, serve o presente ato judicial como MANDADO ou qualquer outro meio para garantir o seu fiel cumprimento, dispensando-se a expedição de instrumentos apartados. Cumpra-se. Valença-BA, data da assinatura eletrônica ALZENI CONCEIÇÃO BARRETO ALVES JUÍZA DE DIREITO (Assinatura eletrônica)
