Inteiro teor
Poder Judiciário da Paraíba 11ª Vara Cível da Capital Processo número - 0864293-60.2023.8.15.2001 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Espécies de Contratos] AUTOR: ALEXANDRE JOSE GONCALVES COSTA Advogado do(a) AUTOR: LUIS ANDRE DE ARAUJO VASCONCELOS - MG118484 REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado do(a) REU: GABRIEL CUNHA RODRIGUES - DF35297 SENTENÇA DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE DAR QUANTIA CERTA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO (CASSI). INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (SÚMULA Nº 608 DO STJ). INCIDÊNCIA DOS DITAMES DO CÓDIGO CIVIL. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO À LEI Nº 9.656/1998. TEMA 123 DO STF. IRRETROATIVIDADE DA LEI. RECONHECIMENTO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL QUE NÃO PODE ESVAZIAR O OBJETO DO PACTO. CIRURGIA BARIÁTRICA (GASTROPLASTIA POR VÍDEO). OBESIDADE MÓRBIDA (GRAU III) ASSOCIADA A GRAVES COMORBIDADES. PATOLOGIA CRÔNICA CATALOGADA PELA OMS. PACIENTE QUE DEMONSTROU RISCO IMINENTE À INTEGRIDADE FÍSICA. NEGATIVA ADMINISTRATIVA DE COBERTURA ESCOADA EM CLÁUSULA EXCLUSIVA GENÉRICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA À LUZ DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO DE ADESÃO (ARTS. 421, 422 E 423 DO CÓDIGO CIVIL). PROCEDIMENTO PREVISTO NA TABELA GERAL DE AUXÍLIOS (TGA) DA OPERADORA. RECUSA ILÍCITA. CUSTEIO PARTICULAR COM RECURSOS PRÓPRIOS. DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MATERIAIS CONFIGURADOS. ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA E JUROS DE MORA AJUSTADOS ÀS ALTERAÇÕES INTRODUZIDAS PELA LEI Nº 14.905/2024. PROCEDÊNCIA TOTAL DOS PEDIDOS. Vistos, etc. Trata-se de Ação de Obrigação de Dar Quantia Certa ajuizada por Alexandre José Gonçalves Costa em face da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI), devidamente qualificados nos autos. Em sua peça vestibular (ID 82311155), o autor narra ser beneficiário do plano de saúde administrado pela promovida desde 19/04/1997, na modalidade "Família I". Aduz que, após anos de tratamentos conservadores infrutíferos, foi diagnosticado com Obesidade Grau III (mórbida), associada a diversas comorbidades graves, tais como pré-diabetes, hipertensão arterial, esteatose hepática e limitações funcionais ortopédicas. Relata que, diante do risco iminente à sua integridade física, houve indicação médica para a realização de cirurgia bariátrica (Gastroplastia por Vídeo). Todavia, ao solicitar a autorização administrativa em 01/07/2022, obteve negativa da promovida sob o fundamento de que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/98 e que o procedimento estaria expressamente excluído do rol de coberturas. Diante da urgência do quadro e da recusa, o autor custeou o procedimento com recursos próprios, no montante de R$ 22.000,00 (vinte e dois mil reais), requerendo, por meio desta via judicial, o reembolso integral da quantia vertida. A inicial veio acompanhada de farto acervo documental, incluindo o contrato de adesão (ID 82311184), laudos médicos de diversas especialidades e a comprovação do desembolso financeiro. Citada, a promovida apresentou contestação (ID 101730510). Preliminarmente, suscitou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de operadora de autogestão (Súmula 608 do STJ). No mérito, defendeu a licitude da negativa, fundamentando-se na ausência de adaptação do plano à Lei nº 9.656/98 e na existência de cláusulas limitativas (Cláusulas 6ª e 17ª) que excluiriam tratamentos de obesidade e procedimentos fora da Tabela Geral de Auxílios (TGA). Invocou o Tema 123 do STF e o princípio do mutualismo. O autor apresentou réplica (ID 107159341), refutando as teses defensivas e reiterando a natureza patológica da obesidade e o dever de cobertura com base na boa-fé contratual. Intimadas para especificação de provas, a parte autora se manifestou pelo julgamento antecipado da lide (ID 113881477). Posteriormente, a fase instrutória foi encerrada no ID 123373652. As partes apresentaram razões finais por memoriais nos IDs 126674337 e 136567765. É o breve relatório. Passo a decidir. I – Fundamentação O feito comporta julgamento imediato, nos moldes do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria controvertida é essencialmente de direito e os fatos relevantes estão suficientemente demonstrados pela prova documental acostada aos autos. 1. Do Regime Jurídico e da Inaplicabilidade do CDC De início, assiste razão à parte promovida quanto à inaplicabilidade das normas consumeristas. Conforme o enunciado da Súmula nº 608 do STJ, os contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão não se submetem ao Código de Defesa do Consumidor. Contudo, o afastamento do CDC não autoriza a operadora a agir de forma arbitrária ou abusiva. A relação jurídica em tela permanece regida pelo Código Civil, devendo ser interpretada à luz dos princípios da função social do contrato (art. 421), da boa-fé objetiva (art. 422) e do princípio da vontade contratual voltada à preservação da vida e da saúde. Ademais, tratando-se de contrato de adesão, as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao aderente, conforme preceitua o art. 423 do Código Civil. No mesmo sentido, alinhando-se ao entendimento da Corte Superior, o Tribunal de Justiça da Paraíba já decidiu em caso envolvendo a própria promovida, a CASSI, que a natureza de autogestão não autoriza a limitação de tratamento para doença coberta: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde (CASSI) e pela autora contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar a cobertura integral de procedimento cirúrgico prescrito, afastando, contudo, a indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se foi legítima a negativa parcial de cobertura do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente; (ii) estabelecer se tal conduta enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O plano de saúde na modalidade de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, devendo a controvérsia ser analisada à luz do Código Civil e da Lei nº 9.656/1998. 4. A operadora não pode limitar os meios necessários ao tratamento de doença coberta, sob pena de esvaziar a finalidade do contrato e violar os princípios da boa-fé objetiva e da função social. 5. A conclusão de junta médica não prevalece de forma absoluta sobre a indicação do médico assistente, especialmente quando comprovada a necessidade dos procedimentos prescritos. 6. A posterior confirmação diagnóstica das lesões nas áreas inicialmente negadas evidencia a inadequação da recusa e reforça a abusividade da conduta da operadora. 7. A negativa de cobertura, embora indevida, não configura automaticamente dano moral, sendo necessária a demonstração de circunstâncias excepcionais que evidenciem lesão a direitos da personalidade. 8. A existência de dúvida técnica razoável e a realização do procedimento por força de decisão liminar afastam a configuração de dano moral indenizável. IV. DISPOSITIVO E TESES 9. Recursos desprovidos. Teses de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde de autogestão não pode restringir procedimentos necessários ao tratamento de doença coberta, sob pena de violar a finalidade contratual. 2. A conclusão de junta médica não prevalece automaticamente sobre a indicação do médico assistente quando comprovada a necessidade do tratamento. 3. A negativa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral, sendo necessária a demonstração de circunstâncias excepcionais. __________________________________ Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; Lei nº 9.656/1998; CPC, arts. 487, I, e 1026, §§ 2º e 3º; Súmula 608 do STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.900.741/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 26/05/2025; STJ, AREsp nº 2.825.103/MT, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 12/05/2025; STJ, AREsp nº 2.832.833/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 12/05/2025; TJPB, AI nº 0806820-71.2024.8.15.0000; TJPB, AC nº 0807477-83.2019.8.15.0001. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08547737620238152001, Relator: Gabinete 09 - Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos, Data de Julgamento: 14/05/2026, 4ª Câmara Cível) 2. Da Cobertura e da Abusividade da Negativa No mérito, a controvérsia reside na obrigatoriedade de reembolso de cirurgia bariátrica em "plano antigo" não adaptado. A promovida fundamenta sua recusa no Tema 123 do STF, alegando que a Lei nº 9.656/98 não retroage para alcançar contratos firmados anteriormente à sua vigência. Ocorre que, embora a Lei dos Planos de Saúde não seja aplicada de forma direta e retroativa para ampliar o rol de procedimentos de modo indiscriminado, tal entendimento não confere à requerida um "cheque em branco" para excluir tratamentos indispensáveis à sobrevivência do beneficiário. No caso concreto, o autor comprovou sofrer de obesidade mórbida associada a comorbidades que colocam sua vida em risco (ID 82311407). Nesse compasso, é imperioso reconhecer que a obesidade não é uma escolha estética, mas uma doença crônica grave, catalogada pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Sob essa ótica, se o contrato prevê a cobertura de doenças cardiovasculares, metabólicas e ortopédicas, todas elas decorrentes e agravadas pela obesidade do autor, revela-se contraditório e violador da boa-fé objetiva negar o tratamento cirúrgico que visa justamente atacar a causa primária dessas patologias. Ademais, observa-se que a Cláusula 6ª do contrato (ID 82311184) garante cobertura para atendimentos hospitalares de natureza cirúrgica. A exclusão genérica de "tratamentos de obesidade" constante na Cláusula 17ª deve ser interpretada de forma restrita, de modo a não esvaziar o objeto principal do pacto: a prestação de assistência à saúde. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça firma-se no sentido de que, havendo cobertura para a doença, a operadora não pode limitar a alternativa terapêutica indicada pelo médico assistente. Nesse sentido, transcrevo entendimento que corrobora a presente análise: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Com relação à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em voga, incide a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Não obstante tal posicionamento, ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de cumprirem as obrigações legais e contratuais. 2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medic amento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" ( AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017) 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1739747 SP 2018/0108646-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 16/10/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/10/2018) Este Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba segue a mesma linha, consolidando o entendimento de que a cirurgia bariátrica é tratamento para patologia coberta, e não procedimento estético: CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR - Apelação Cível - Ação de reparação civil - Plano de saúde - Cirurgia bariátrica - Obesidade mórbida comprovada - IMC = Negativa de cobertura - Finalidade estética descaracterizada - Desprovimento - Segundo a resolução CFM nº 1.766/05, o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida é indicado para pacientes com índice de Mais... corpórea (ICM) acima de 40 Kg/m2 e/ou para pacientes com IMC maior que 35 Kg/m2 e co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida, tais como diabetes, apnéia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras - A obesidade mórbida, por ser patologia reconhecida pela comunidade médica internacional e que tal doença apresenta risco de vida ao segurado, deve ser objeto de cobertura médico-hospitalar quando o contrato assegura o custeio das despesas com cirurgias em geral - Inexistente exclusão expressa e específica da cirurgia bariátrica, deve o contrato de consumo na modalidade plano de saúde ser interpretado favoravelmente ao aderente, impondo-se à prestadora do serviço cobrir as despesas com a intervenção médica correspondente. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - Recurso Adesivo - Ação de nulidade de restrições c/c indenização por danos morais - Negativa de cobertura de cirurgia - Danos morais configurados - Menos...(TJ-PB 0006616-62.2003.8.15.0011, Relator: DES ABRAHAM LINCOLN DA C RAMOS, Data de Julgamento: 19/02/2015, 2ª Câmara Especializada Cível) Outrossim, no que tange à Tabela Geral de Auxílios (TGA), a própria promovida trouxe aos autos documento que demonstra a previsão técnica do procedimento de gastroplastia (ID 101730516). Portanto, se o procedimento é tecnicamente disponibilizado pela operadora e foi prescrito como única via para evitar o agravamento de doenças cobertas pelo plano, a negativa administrativa transuda abusividade. No que concerne ao Tema 123 do STF, este veda a imposição automática do rol da ANS a planos antigos, mas não autoriza a violação dos preceitos de ordem pública do Código Civil. Negar a cirurgia que impede o óbito ou a invalidez do associado afronta a dignidade da pessoa humana e a própria natureza do contrato de assistência médica. 3. Do Dever de Reembolso Dessa maneira, configurada a abusividade da negativa, nasce para a promovida o dever de ressarcir os prejuízos materiais sofridos pelo autor. Uma vez que o beneficiário se viu compelido a custear o tratamento que deveria ter sido suportado pela operadora, o reembolso deve ser feito de forma integral, visto que a requerida deu causa ao dispêndio particular ao negar indevidamente a cobertura. A nota fiscal acostada aos autos (ID 82311422) comprova o gasto de R$ 22.000,00. Tal valor é condizente com a complexidade do procedimento por videolaparoscopia e não foi objeto de impugnação específica quanto ao seu "quantum" pela promovida, limitando-se esta a discutir a obrigação de pagar. Por conseguinte, a procedência do pedido de reembolso é medida que se impõe, sob pena de enriquecimento sem causa da operadora de saúde, que recebeu as mensalidades do autor por mais de duas décadas e, no momento da necessidade vital, furtou-se à prestação do serviço. Isto posto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: reconhecer a abusividade da negativa de cobertura da cirurgia de Gastroplastia por Vídeo (Cirurgia Bariátrica) indicada ao autor; condenar a promovida a pagar ao autor o valor de R$ 22.000,00 (vinte e dois mil reais), a título de ressarcimento por danos materiais. Sobre este montante deverá incidir correção monetária pelo INPC mais juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da data de cada desembolso até a data de 29.08.2024, e, a contar de 30.08.2024, mediante a atualização de correção monetária pelo IPCA mais juros de mora pela Taxa SELIC (deduzido o IPCA), tudo nos termos dos arts. 389, parágrafo único, e 406 do Código Civil, com as alterações advindas a contar da vigência da Lei 14.905/2024 Em razão da sucumbência, condeno a promovida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, considerando o zelo profissional e a complexidade da causa. Caso sobrevenha recurso, intime-se a parte adversa para contrarrazões e ofertadas estas, ou decorrido o prazo, certifique-se e encaminhem-se os autos ao Eg. TJ/PB. Com o trânsito em julgado, certifique-se e evolua-se a classe processual, redistribuindo-se os autos a uma das Varas Especializadas em Execução Extrajudicial e Cumprimentos de Sentença, nos termos da Resolução nº 4/2026 do Eg. TJ/PB. Intimadas as partes nesta data, por meio de seus advogados, via DJEN. Cumpra-se. João Pessoa, data e assinatura eletrônicas. Juiz(a) de Direito
