Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Tribunal de Justiça Vara Única da Comarca de Cláudio AV. RACHID MITRE, nº 305, Bairro BELA VISTA, CEP 35530-000, Cláudio Número do processo: 5003330-93.2025.8.13.0166 Classe: Polo Ativo: LAURA MARIA SANTOS SILVA ADVOGADO DO AUTOR: MARIA EUGENIA ESTEVES, OAB nº CE47823 Polo Passivo: UNIMED DIVINOPOLIS ADVOGADOS DO REQUERIDO(A): BRENO COUTINHO ROGERIO, OAB nº MG113615G, JULIANELLE FERREIRA DOS SANTOS, OAB nº MG146316G, ALEXANDRE FERNANDES SILVA, OAB nº MG223902, JOISE SILVA DE OLIVEIRA, OAB nº MG197492 SENTENÇA I. Relatório Trata-se a ação de obrigação de fazer com tutela de urgência e indenização por danos morais ajuizada por Laura Maria Santos Silva em face da Unimed Divinópolis. Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência e de indenização por danos morais, ajuizada por Laura Maria Santos Silva em face da Unimed Divinópolis. A autora, beneficiária do plano de saúde, alega ser portadora de obesidade mórbida grau III (IMC 49,9), associada ao diabetes, à apneia do sono e à esteatose hepática, com indicação médica urgente para a realização de cirurgia bariátrica. Sustenta que a operadora negou a cobertura sob a alegação de doença preexistente e de incidência de cobertura parcial temporária, embora estejam preenchidos os requisitos estabelecidos pela ANS. Requer a concessão de tutela de urgência para que seja determinada a autorização e o custeio do procedimento, além da condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A decisão inicial de ID 10611073336 deferiu a tutela de urgência para determinar que a Unimed Divinópolis autorize e custeie integralmente a realização da cirurgia bariátrica (gastroplastia por videolaparoscopia), incluindo os materiais e as despesas hospitalares necessários, no prazo de 05 dias, considerando a comprovação da obesidade mórbida, das comorbidades associadas e da urgência do procedimento, sob pena de adoção de medidas coercitivas. Interposto agravo de instrumento, foram indeferidos os pedidos de atribuição de efeito ativo e de efeito suspensivo e, posteriormente, foi negado provimento ao recurso, conforme ID 10686861225. Realizada audiência de conciliação, não houve acordo (ID 10654225035). A Unimed, em contestação (ID 10669075846), sustenta que a autora aderiu ao plano em março de 2025, quando já era portadora de obesidade mórbida, e que estava submetida à cobertura parcial temporária pelo prazo de 24 meses. Afirma que a cirurgia bariátrica era eletiva e que não havia urgência comprovada, razão pela qual a negativa teria sido legítima. Requer a revogação da tutela e a improcedência dos pedidos, inclusive do pedido de indenização por danos morais. A autora, no ID 10682147817, requer a manutenção da tutela, sustentando que a cirurgia bariátrica é urgente em razão da obesidade mórbida e das graves comorbidades. Afirma que a cobertura parcial temporária não pode afastar a cobertura contratual nos casos de urgência e requer a procedência da ação, inclusive com a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A autora informa que a cirurgia foi realizada em 28/02/2026 e requer o prosseguimento do feito quanto à aplicação da multa e ao pedido de indenização por danos morais. Vieram os autos conclusos. É o relatório. Decido. II. Fundamentação Inicialmente, ressalto a realização de procedimento cirúrgico em cumprimento a provimento liminar de natureza precária não acarreta a perda superveniente do objeto da ação. Com efeito, a medida liminar é concedida sob juízo de cognição sumária e necessita ser confirmada por sentença de cognição exauriente, que resolve definitivamente a lide e consolida a situação jurídica entre as partes. Nesse sentido, a utilidade do provimento jurisdicional definitivo persiste, impondo-se a análise do mérito da demanda para a confirmação ou revogação da tutela de urgência anteriormente deferida. Pois bem. Em se tratando de questão meramente de direito, sem necessidade de produção de outras provas, passo à análise do julgamento antecipado do mérito, nos moldes do que determina o artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, sujeitando-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, na esteira do entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, que estabelece a aplicação do diploma consumerista aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. O cerne da controvérsia reside em verificar a legalidade da negativa de cobertura para a realização de cirurgia bariátrica (gastroplastia por videolaparoscopia) sob o argumento de que a autora se encontrava em período de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doença preexistente (obesidade), bem como a configuração de danos morais decorrentes dessa recusa assistencial. O artigo 11 da Lei nº 9.656/98 autoriza a suspensão temporária da cobertura de procedimentos de alta complexidade e cirurgias relacionados a doenças ou lesões preexistentes pelo prazo máximo de 24 meses. No caso concreto, resta demonstrado que a autora aderiu ao plano em 1º de março de 2025 (ID 10669061618) e declarou sua condição de obesidade na declaração de saúde preenchida no ato da contratação (ID 10669079095). Por conseguinte, em condições normais de eletividade, a cobertura para procedimentos cirúrgicos relacionados à obesidade estaria suspensa até 28 de fevereiro de 2027. Entretanto, a limitação temporal decorrente da CPT ou de prazos de carência contratual não prevalece nas hipóteses de urgência ou emergência médica. O artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98 estabelece, de forma cogente, a obrigatória cobertura do atendimento nos casos de emergência, definidos como aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistente. No caso em apreço, o relatório médico emitido pelo Dr. Samuel Flores Santos (CRM/MG 48.411) atesta, de forma minuciosa e inequívoca, a gravidade do quadro clínico da autora e a urgência da intervenção cirúrgica (ID 10601334406). A paciente apresenta obesidade mórbida grau III com IMC de 49,9 kg/m², associada a graves comorbidades metabólicas e respiratórias, quais sejam, diabetes mellitus tipo 2, síndrome da apneia obstrutiva do sono moderada e esteatose hepática acentuada (ID 10601338206). O médico assistente registrou expressamente que o adiamento do procedimento acarretaria risco de agravamento súbito do estado de saúde e lesões irreparáveis, tais como evolução para cirrose hepática, piora da função respiratória noturna, descompensação glicêmica severa e aumento significativo do risco cardiovascular (ID 10601338206). Desse modo, a situação fática amolda-se perfeitamente ao conceito legal de emergência médica, uma vez que a postergação do tratamento cirúrgico expunha a autora a risco concreto de lesões físicas graves e irreversíveis. Diante de tal cenário, a recusa da operadora de saúde em autorizar a cirurgia bariátrica, sob o pretexto de cumprimento de CPT, revela-se manifestamente abusiva e ilegal, violando a boa-fé objetiva e a própria função social do contrato, que tem por finalidade precípua a preservação da saúde e da vida do beneficiário. A jurisprudência do Tribunal de Justiça de Minas Gerais orienta-se no sentido de considerar abusiva a recusa de cobertura de cirurgia bariátrica urgente sob pretexto de CPT: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃODE FAZER - PEDIDO LIMINAR - CIRURGIA DE GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA - NEGATIVA COM BASE EM DOENÇA PREEXISTENTE E COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) - RELATÓRIO MÉDICO ATESTANDO URGÊNCIA E RISCO À SAÚDE - APLICAÇÃO DO ART. 35-C DA LEI 9.656/98 - AFASTAMENTO DA CARÊNCIA E DA CPT EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC - MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO DESPROVIDO. - A tutela de urgência será concedida quando houver elementos a evidenciarem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, se reversíveis os efeitos da decisão. - Em contratos de plano de saúde, a cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) e os prazos de carência não prevalecem quando demonstrada, por relatório médico, situação de urgência ou emergência apta a expor o beneficiário a risco de vida ou de lesões irreparáveis, incidindo o art. 35-C da Lei 9.656/98 que impõe a cobertura do procedimento. - A demonstração, em caráter sumário, por meio de relatório médico atestando a necessidade e urgência de cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade, com risco de agravamento do quadro clínico, configura probabilidade do direito e perigo de dano suficientes para a concessão de tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.25.460223-8/001, Relator(a): Des.(a) Habib Felippe Jabour , 18ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 16/12/2025, publicação da súmula em 17/12/2025) O Superior Tribunal de Justiça também possui entendimento consolidado de que os prazos de carência e CPT não se aplicam em situações de urgência ou emergência: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 7 E 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que, ao conhecer do agravo, não conheceu do recurso especial, em ação que discute a obrigatoriedade de cobertura médico-assistencial durante a vigência de cobertura parcial temporária, em razão de atendimento de urgência, aplicando os óbices das Súmulas 7/STJ e 83/STJ. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se o agravo interno afasta os óbices das Súmulas 7/STJ e 83/STJ, demonstrando que o recurso especial não exige reexame do acervo fático-probatório e que há divergência em relação à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça; e (ii) saber se, na vigência de cobertura parcial temporária, é lícita a recusa de cobertura para tratamento decorrente de doença preexistente em situação de urgência, ou se é obrigatória a cobertura médico-assistencial. III. Razões de decidir 3. O agravo interno é tempestivo e preenche os pressupostos de admissibilidade, mas seus argumentos não infirmam os fundamentos da decisão agravada. 4. A revisão da conclusão do Tribunal de origem quanto à caracterização da urgência do quadro clínico do beneficiário demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é vedado em recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ. 5. A mera alegação de que a controvérsia envolve exclusivamente revaloração jurídica dos fatos, desacompanhada da demonstração concreta de que a tese recursal se ajusta aos fatos delineados no acórdão recorrido sem necessidade de reexame de provas ou de cláusulas contratuais, não é suficiente para afastar o óbice da Súmula 7/STJ. 6. O acórdão recorrido alinhou-se à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual, em hipóteses de cobertura parcial temporária para doença ou lesão preexistente, o prazo de carência contratual não prevalece em situações de urgência ou emergência, sendo abusiva a negativa de cobertura nesses casos. 7. Configurado que o Tribunal de origem decidiu em sintonia com a orientação consolidada desta Corte sobre a obrigatoriedade de cobertura em atendimento de urgência durante a cobertura parcial temporária, incide a Súmula 83/STJ. IV. Dispositivo 8. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 3.067.469/PA, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 22/4/2026, DJEN de 27/4/2026.) Ademais, o enunciado da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça reforça a abusividade da carência nas situações de urgência: SÚMULA STJ nº 597 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE]: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017) Por conseguinte, resta evidente o dever da ré de cobrir integralmente o procedimento cirúrgico prescrito, impondo-se a confirmação dos efeitos da tutela de urgência deferida em ID 10611073336. Não obstante, cumpre registrar que a autora noticiou a realização do procedimento cirúrgico em 28 de fevereiro de 2026, por força da liminar concedida (ID 10698861629). Desse modo, embora o pedido de obrigação de fazer deva ser julgado procedente para consolidar o direito da autora ao custeio, a ré fica dispensada de promover novos atos executivos voltados ao cumprimento forçado da obrigação, uma vez que a pretensão material restou faticamente satisfeita. Dos danos morais A autora pleiteia a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em razão do sofrimento psicológico decorrente da recusa de cobertura (ID 10601338206). Contudo, tal pedido não merece prosperar. No tocante aos danos morais, o Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça de Minas Gerais possuem entendimento de que o mero descumprimento de obrigações contratuais não gera, por si só, dever de indenizar, devendo ser demonstrada ofensa grave aos direitos de personalidade do indivíduo que extrapole o mero aborrecimento cotidiano. No caso concreto, a recusa de cobertura decorreu de divergência na interpretação de cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual foi expressamente contratada e possuía aparente base legal. Embora a abusividade da recusa tenha sido reconhecida por este juízo diante do caráter urgente da cirurgia, a negativa pautou-se em interpretação de termo contratual, não havendo demonstração de que a conduta da ré tenha agravado o quadro clínico da autora ou causado sofrimento moral extraordinário que ultrapassasse as barreiras do mero aborrecimento contratual. Sobre o tema, destaca-se o posicionamento do Tribunal de Justiça de Minas Gerais: EMENTA: AÇÃO COMINATÓRIA C/C REPARAÇÃO CIVIL - PLANO DE SAÚDE - DOENÇA PREEXISTENTE - PROCEDIMENTO TECNICAMENTE PRESCRITO - URGÊNCIA NO TRATAMENTO - COBERTURA - RECUSA ILEGÍTIMA - DANO MORAL - AUSÊNCIA. O período de carência, contratualmente estipulado pelos planos de saúde, ainda que amparados em normas regulatórios, não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. Danos morais indenizáveis correspondem àqueles que extrapolam as barreiras dos meros aborrecimentos, portanto, que causam forte sentimento negativo em qualquer pessoa de senso comum, situação que não se consubstancia pelo mero descumprimento contratual. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.20.077413-1/001, Relator(a): Des.(a) Saldanha da Fonseca , 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 30/09/2020, publicação da súmula em 06/10/2020) Assim, ausente a comprovação de violação aos direitos de personalidade da autora, a improcedência do pedido de indenização por danos morais é medida que se impõe. III– Dispositivo Ante todo o exposto, julgo procedente o pedido formulado na inicial, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para confirmar os efeitos da tutela anteriormente deferida no ID 10611073336 e condenar a ré ao cumprimento da obrigação de fazer consistente em promover a internação e a realização de cirurgia adequada à demanda de Laura Maria Santos Silva, bem como rejeitar o pedido de indenização por danos morais. Considerando que o procedimento requerido já foi realizado, dispenso a requerida do cumprimento do dispositivo retro. Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Inexistindo interesse recursal, declaro, de imediato, o trânsito em julgado, sendo desnecessária nova certificação pela Secretaria. Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, observadas as formalidades legais. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Cláudio/MG, data registrada pelo sistema. MARCOS PAULO SOARES NANGINO Juiz de Direito
